Diberdayakan oleh Blogger.
ikum share

Rabu, 04 Juli 2012

KesMas : Prof. Dr. Soekidjo Notoatmodjo (bag.2)

Resume buku KesMas : Prof. Dr. Soekidjo Notoatmodjo (bag.2) : resume buku kesehatan masyarakat ini sengaja aku posting buat adeg-adeg angkatanku nanti dalam menempuh mata kuliah kesehatan masyarakat oleh Pak Hendra ^_^ . biar gag frustasi kayak aku yg harus ngetik buku setebal itu ... hhe untuk bagian pertama liat di sini Resume buku KesMas : Prof. Dr. Soekidjo Notoatmodjo bagian 1





BAB 10

KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA DALAM

KONTEKS KESEHATAN MASYARAKAT



A. Pendahuluan

Mengakhiri Abad ke 20 dan mengawali Abad ke 21 ditandai dengan fenomena transisi kependudukan di Indonesia. Fenomena ini memang sebagai konsekuensi pembangunan, khususnya di bidang kependudukan. Adanya transisi demografi ini menyebabkan perubahan struktur penduduk, terutama struktur penduduk menurut umur. Apabila sebelumnya penduduk yang terbesar adalah anak-anak maka dalam masa transisi ini proporsi usia remaja semakin besar. Terdapat 36.600.000 (21% dari total penduduk) remaja di Indonesia dan diperkirakan jumlahnya mencapai 43.650.000 pada awal abad ke 21.

Jumlah remaja yang tidak sedikit itu merupakan potensi yang sangat berarti dalam melanjutkan pembangunan di Indonesia. Berbagai upaya untuk menggali potensi itu telah dilakukan. Seperti yang tercantum dalam garis-garis besar pembangunan Indonesia bahwa pembinaan anak dan rtemaja dilakukan melalui peningkatan mutu gizi, pembinaan perilaku kehidupan beragama dan budi pekerti luhur, penumbuhan minat belajar, peningkatan daya cipta dan daya nalar serta kreativitas, penumbuhan kesadaran hidup sehat, serta penumbuhan idealism dan patriotisme. Hal-hal tersebut adalah merupakan perwujudan pengalaman Pancasila danm peningkatan kemampuan menyesuaikan diri dengan lingkungan dan masyarakat. Meskipun begitu, adanya upaya pembanguna yang dilakukan, menyebabkan perubahan pada seluruh aspek kehidupan, termasuk kehidupanremaja. Sebetulnya jika upaya yang dilakukan itu seimbang dan proporsional tentu tudak akan menimbulkan masalah yang cukup berarati. Akan tetapi adanya ketidakseimbangan upaya pembangunan yang dilakukan terutama terhadap remaja, akhirnya menimbulkan masalah bagi pembangunan itu sendiri.

B. Remaja dan Permasalahannya

Masa remaja merupakan salah satu periode dari perkembangan manusia. Masa ini merupakan masa perubahan atau peralihan dari masa kanak-kanak ke masa dewasa yang meliputi perubahan biologik, perubahan psikologik, dan perubahan sosial. Di sebagian besar masyarakat dan budaya masa remaja pada umumnya dimulai pada usia 10-13 tahun dan berakhir pada usia 18-22 tahun. Sedangkan menurut World Health Organization (WHO) remaja merupakan individu yang sedang mengalami masa peralihan yang secara berangsur-angsur mencapai kematangan seksual, mengalami perubahan jiwa dari jiwa kanak-kanak menjadi dewasa, dan mengalami perubahan keadaan ekonomi dari ketergantungan menjadi relatif mandiri.

Mohammad (1994) mengemukakan bahwa remaja adalah anak berusia 13-25 tahun, di mana usia 13 tahun merupakan batas usia pubertas pada umumnya, yaitu ketika secara biologis sudah mengalami kematangan seksual dan usia 25 tahun adalah usia ketika mereka pada umumnya secara sosial dan psikologis mampu mandiri. Berdasarkan uraian di atas ada dua hal penting menyangkut batasan remaja, yaitu mereka sedang mengalami perubahan dari masa kanak-kanak ke masa dewasa dan perubahan tersebut menyangkut perubahan fisik dan psikologis.

1. Aspek Perubahan pada Remaja

Dua aspek pokok dalam perubahan pada remaja, yakni perubahan fisik atau biologis dan perubahan psikologis.

a. Perubahan Fisik (Pubertas)

Masa remaja diawali dengan pertumbuhan yang sangat cepat dan biasanya disebut pubertas. Seperti yang dikemukakan oleh Santrock (1993) puberty is a rapid change to physical matu­ration involving hormonal and bodily changes that occur prima­rily during early adolescence. Dengan adanya perubahan yang cepat itu terjadilah perubahan fisik yang dapat diamati seperti pertambahan tinggi dan berat badan pada remaja atau biasa disebut 'pertumbuhan' dan kematangan seksual sebagai hasil dari perubahan hormonal.

Antara remaja putra dan remaja putri kematangan seksual terjadi dalam usia yang agak berbeda, Coleman and Hendry (1990) dan Walton (1994) mengatakan bahwa kematangan seksual pada remaja pria biasanya terjadi pada usia 10,0-13,5 tahun sedangkan pada remaja putri terjadi pada usia 9,0-15,0 tahun. Bagi anak laki-laki perubahan itu ditandai oleh perkembangan pada organ seksual, mulai tumbuhnya rambut kemaluan, perubahan suara, dan juga ejakulasi pertama melalui wet dream atau mimpi basah. Sedangkan pada remaja putri pu­bertas ditandai dengan menarche (haid pertama), perubahan pada dada (mammae), tumbuhnya rambut kemaluan, dan juga perbesaran panggul. Usia menarche rata-rata juga bervariasi dengan rentang umur 10 hingga 16,5 tahun.

Dari beberapa penelitian sejak 100 tahun terakhir menunjukkan bahwa ada kecenderungan semakin cepatnya remaja mengalami menarche. Pada tahun 1860 rata-rata usia remaja mengalami menarche adalah 16 tahun 8 bulan dan pada tahun 1975 umur 12 tahun 3 bulan. Adanya penurunan umur menarche tersebut disebabkan karena adanya perbaikan gizi, perbaikan pelayanan kesehatan, dan lingkungan masyarakat. Semakin cepat seseorang mengalami menarche tentu semakin cepat pula ia memasuki masa reproduksi.

b. Perubahan Psikologis

Masa remaja merupakan masa transisi antara masa kanak-kanak dan masa dewasa. Masa transisi sering kali menghadapkan individu yang bersangkutan pada situasi yang membingungkan, di satu pihak ia masih kanak-kanak dan di lain pihak ia harus bertingkah laku seperti orang dewasa.

Situasi-situasi yang menimbulkan konflik itu sering menyebab­kan banyak tingkah laku yang aneh, canggung, dan kalau tidak dikontrol bisa menimbulkan kenakalan.

Masa remaja merupakan masa di mana banyak terjadi perubahan fisik sebagai akibat mulai berfungsinya kelenjar endokrin yang menghasilkan berbagai hormon yang akan mempengaruhi pertumbuhan secara keseluruhan dan per­tumbuhan organ seks pada khususnya. Masa remaja sering disebut juga sebagai masa pancaroba, masa krisis, dan masa pencarian identitas. Kenakalan remaja terjadi pada umumnya karena tidak terpenuhinya kebutuhan-kebutuhan mereka seperti kebutuhan akan prestasi, kebutuhan akan konformitas, kebutuhan seksual, kebutuhan yang berhubungan dengan kehidupan keluarga, dan kebutuhan akan identitas diri serta kebutuhan popularitas. Dalam usahanya untuk mencari identitas diri, seorang remaja sering membantah orang tuanya karena ia mulai mempunyai pendapat-pendapat sendiri, cita-cita serta nilai-nilai sendiri yang berbeda dengan orang tuanya. Sebenarnya mereka belum cukup mampu untuk berdiri sendiri oleh karena itu sering mereka terjerumus ke dalam kegiatan-kegiatan yang menyimpang dari aturan atau disebut dengan kenakalan remaja. Salah satu bentuk kenakalan remaja itu adalah perilaku seksual remaja pranikah.

Pada masa remaja, labilnya emosi erat kaitannya dengan perubahan hormon dalam tubuh. Sering terjadi letusan emosi dalam bentuk amarah, sensitif, bahkan perbuatan nekad. Den­nis dan Hasol menyebutkan sebagai 'time of upheavel and tur­bulence'. Ketidakstabilan emosi menyebabkan mereka mempunyai rasa ingin tahu dan dorongan untuk mencari tahu. Pertumbuhan kemampuan intelektual pada remaja cenderung membuat mereka bersikap kritis, tersalur melalui perbuatan-perbuatan yang sifatnya eksperimen dan eksploratif.

2. Determinan Perkembangan Remaja

Pada bagian ini juga penting diketahui aspek atau faktor faktor yang berhubungan atau yang mempengaruhi kehidupan remaja. Keluarga, sekolah, dan tetangga merupakan aspek yang secara langsung mempengaruhi kehidupan remaja. Sedangkan struktur sosial, ekonomi, politik, dan budaya lingkungan merupakan aspek yang memberikan pengaruh secara tidak langsung terhadap kehidupan remaja. Secara garis besarnya ada dua tekanan pokok yang berhubungan dengan kehidupan remaja, yaitu internal pressure (tekanan dan dalam din remaja) dan external pressure (tekanan dan luar din remaja)

Tekanan dari dalam (internal pressure) merupakan tekanan psikologis dan emosional. Sedangkan teman sebaya, orang tua, guru, dan masyarakat merupakan sumber dari luar (external pressure). Teori ini akan membantu kita memahami masalah yang dihadapi remaja salah satunya adalah masalah kesehatan reproduksi.



C. Perilaku Seksual Remaja dan Kesehatan Reproduksi

Perilaku seksual remaja terdiri dan tiga buah kata yang memiliki pengertian yang sangat berbeda satu sama lainnya. Perilaku dapat diartikan sebagai respons organisme atau respons seseorang terhadap stimulus (rangsangan) yang ada (Notoatmodjo, 1993). Sedangkan seksual adalah rangsangan-rangsangan atau dorongan yang timbul berhubungan dengan seks. Jadi perilaku seksual remaja adalah tindakan yang dilaku­kan oleh remaja berhubungan dengan dorongan seksual yang datang baik dari dalam dirinya maupun dan luar dirinya.

Adanya penurunan usia rata-rata pubertas mendorong remaja untuk aktif secara seksual lebih dini. Dan adanya persepsi bahwa dirinya memiliki risiko yang lebih rendah atau tidak berisiko sama sekali yang berhubungan dengan perilaku seksual, semakin mendorong remaja memenuhi dorongan seksualnya pada saat sebelum menikah. Persepsi seperti ini disebut youth vulnerability oleh Quadrel et. al. (1993) juga menyatakan bahwa remaja cenderung melakukan underestimate terhadap vulnerability dirinya. Banyak remaja mengira bahwa kehamilan tidak akan terjadi pada intercourse (sanggama) yang pertama kali atau mereka merasa bahwa dirinya tidak akan pernah terinfeksi HIV/AIDS karena pertahanan tubuhnya cukup kuat.

Ada beberapa faktor yang berhubungan dengan status kesehatan reproduksi seseorang, yaitu faktor sosial, ekonomi, budaya, perilaku lingkungan yang tidak sehat, dan ada tidaknya fasilitas pelayanan kesehatan yang mampu mengatasi gangguan jasmani dan rohani. Dan tidak adanya akses informasi merupakan faktor tersendiri yang juga mempengaruhi kesehatan reproduksi.

Secara umum terdapat 4 (empat) faktor yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi, yakni:

1. Faktor sosial-ekonomi, dan deinografi. Faktor ini berhubungan dengan kemiskinan, tingkat pendidikan yang rendah dan ketidaktahuan mengenai perkembangan seksual dan proses reproduksi, serta lokasi tempat tinggal yang terpencil.

2. Faktor budaya dan lingkungan, antara lain adalah praktik tradisional yang berdampak buruk terhadap kesehatan reproduksi, keyakinan banyak anak banyak rezeki, dan informasi yang membingungkan anak dan remaja mengenai fungsi dan proses reproduksi.

3. Faktor psikologis: Keretakan orang tua akan memberikan dampak pada kehidupan remaja, depresi yang disebabkan oleh ketidakseimbangan hormonal, rasa tidak berharganya wanita di mata pria yang membeli kebebasan dengan materi.

4. Faktor biologis, antara lain cacat sejak lahir, cacat pada saluran reproduksi, dan sebagainya.



D. Risiko Perilaku Seksual Berisiko Remaja Saat Ini

Seperti telah dikemukakan di bagian pendahuluan, banyak penelitian dan berita di media massa yang menggambarkan fenomena perilaku seksual remaja pranikah di Indonesia. Sebenarnya perilaku seksual remaja pranikah sudah ada sejak manusia ada. Tetapi informasi tentang perilaku tersebut cenderung tidak terungkap secara luas. Sekarang kondisi masyarakat telah berubah, dengan telah makin terbukanya arus informasi, makin banyak pula penelitian atau studi yang mengungkap permasalahan perilaku seksual remaja, termasuk hubungan seksual pranikah Di Indonesia sendiri ada beberapa penelitian yang menggambarkan fenomena perilaku seksual remaja pranikah. Berikut ini ada beberapa penelitian kuantitatif dan kualitatif yang menggambarkan fenomena tersebut.

Bila kita lihat kecenderungan perilaku seksual remaja pranikah berdasarkan tempat tinggal mereka, ternyata baik di desa maupun- di kota perilaku tersebut juga sangat memprihatinkan. Penelitian yang dilakukan oleh Faturochman dan Soetjipto di Bali (1989) menunjukkan bahwa persentase remaja laki-laki di desa dan di kota yang telah melakukan hubungan seks masing-masing adalah 23,6% dan 38,5%. Sedangkan penelitian Singarimbun (1994) menemukan 1,8% remaja wanita di desa dan 36% remaja Wanita di kota pernah melakukan hubungan seks pranikah. Penelitian dilakukan oleh Laboratorium Antropologi FISIP UI Hidayana dan Saefuddin, (1997) menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan perilaku seksual yang cukup mencolok pada remaja desa dan remaja kota di Sumatra Utara dan di Kalimantan Selatan. Di kedua tempat penelitian itu terlihat adanya kecenderungan perilaku seksual yang permisif baik di desa maupun di kota.

Faktor-faktor yang saling terkait kondisi saat ini menye­babkan perilaku seksual remaja semakin menggejala akhir-akhir ini. Namun begitu, banyak remaja tidak mengindahkan bahkan tidak tahu dampak dari perilaku seksual mereka terhadap kesehatan reproduksi baik dalam waktu yang cepat ataupun dalam waktu yang lebih panjang. Sehubungan dengan definisi kesehatan reproduksi yang telah dibicarakan terdahulu, berikut ini akan dibahas mengenai beberapa dampak perilaku seksual remaja pranikah terhadap kesehatan reproduksi.

1. Hamil yang tidak dikehendaki (Unwanted pregnancy)

Merupakan salah satu akibat dari perilaku seksual remaja. Anggapan-anggapan yang keliru seperti: melakukan hubungan seks pertama kali, atau hubungan seks jarang dilakukan, atau perempuan masih muda usianya, atau bila hubungan seks dilakukan sebelum atau sesudah menstruasi, atau bila menggunakan teknik coitus interuptus (sanggama terputus), kehamilan tidak akan terjadi merupakan pencetus semakin banyaknya kasus unwanted pregnancy. Seperti salah satu kasus pada penelitian Khisbiyah (1995) ada responden mengatakan, untuk menghindari kehamilan maka hubungan seks dilakukan di antara dua waktu menstruasi. Informasi itu tentu saja bertentangan dengan kenyataan bahwa sebenarnya masa antara dua siklus menstruasi itu merupakan masa subur bagi seorang wanita.

Unwanted pregnancy membawa remaja pada dua pilihan, melanjutkan kehamilan atau menggugurkannya. Menurut Khisbiyah (1995) secara umum ada dua faktor yang mempengaruhi pangambilan keputusan itu, yakni faktor in­ternal dan faktor eksternal.

a. Faktor internal meliputi, intensitas hubungan dan komit-men pasangan remaja untuk menjalin hubungan jangka panjang dalam perkawinan, sikap dan persepsi terhadap janin yang dikandung, serta persepsi subjektif mengenai kesiapan psikologis dan ekonomi untuk memasuki kehidupan perkawinan.

b. Faktor eksternal meliputi sikap dan penerimaan orang tua kedua belah pihak, penilaian masyarakat, nilai-nilai normatif dan etis dari lembaga keagamaan, dan kemung­kinan-kemungkinan perubahan hidup di masa depan yang mengikuti pelaksanaan keputusan yang akan dipilih.

Terlepas dari alasan di atas, yang pasti melahirkan dalam usia remaja (early childbearing) dan melakukan aborsi merupakan pilihan yang harus mereka jalani. Banyak remaja putri yang mengalami unwanted pregnancy terus melanjutkan kehamilannya. Konsekuensi dari keputusan yang mereka ambil itu adalah melahirkan anak yang dikandungnya dalam usia yang relatif muda. Hamil dan melahirkan dalam usia remaja merupakan salah satu faktor risiko kehamilan yang tidak jarang membawa kematian ibu. Kematian ibu yang hamil dan melahirkan pada usia kurang dari 20 tahun lebih besar 3-4 kali dari kematian ibu yang hamil dan melahirkan pada usia 20-35 tahun (Affandi, 1995). Menurut Wibowo (1994) terjadinya pendarahan pada trimes­ter pertama dan ketiga, anemi, dan persalinan kasip merupakan komplikasi yang sering terjadi pada kehamilan remaja.

2. Penyakit Menular Seksual (PMS) - HIV/AIDS

Dampak lain dari perilaku seksual remaja terhadap kesehat­an reproduksi adalah tertular PMS termasuk HIV/AIDS. Sering kali remaja melakukan hubungan seks yang tidak aman. Adanya kebiasaan berganti-ganti pasangan dan melakukan anal seks menyebabkan remaja semakin rentan untuk tertular PMS/HIV, seperti sifilis, Gonore, Herpes, Klamidia, dan AIDS. Dari data yang ada menunjukkan bahwa di antara penderita atau kasus HIV/AIDS, 53,0% berusia antara 15-29 tahun. Tidak terbatasnya cara melakukan hubungan kelamin pada genital-genital saja (bisa juga orogenital) menyebabkan penyakit kelamin tidak saja terbatas pada daerah genital, tetapi dapat juga pada daerah­daerah ekstra genital.

3. Psikologis

Dampak lain dari perilaku seksual remaja yang sangat berhubungan dengan kesehatan reproduksi adalah konse­kuensi psikologis. Setelah kehamilan terjadi, pihak perempuan - atau tepatnya korban - utama dalam masalah ini. Kodrat untuk hamil dan melahirkan menempatkan remaja perempuan dalam posisi terpojok yang sangat dilematis. Dalam pandangan masyarakat, remaja putri yang hamil merupakan `aib' keluarga, yang secara telak men­coreng nama baik keluarga; dan ia adalah si pendosa yang melanggar norma-norma sosial dan agama. Penghakiman sosial ini tidak jarang meresap dan terus tersosialisasi dalam diri remaja putri tersebut. Perasaan bingung, cemas, malu, dan bersalah yang dialami remaja setelah mengetahui kehamilannya bercampur dengan perasaan depresi, pesimis terhadap masa depan, dan kadang disertai rasa benci dan marah baik kepada diri sendiri maupun kepada pasangan, dan kepada nasib membuat kondisi sehat secara fisik, sosial, dan mental yang berhubungan dengan sistem, fungsi dan proses reproduksi remaja tidak terpenuhi.




BAB 11

PROBLEMA LANSIA DAN

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT



A. Pendahuluan

Salah satu hasil pembangunan kesehatan di Indonesia adalah meningkatnya harapan hidup (life expentancy). Dilihat dari sisi ini pembangunan di Indonesia sudah cukup berhasil, karena angka harapan hidup bangsa kita telah meningkat secara bermakna. Namun, di sisi lain dengan meningkatnya angka harapan hidu p ini membawa beban bagi masyarakat, karena populasi penduduk usia lanjut (lansia) meningkat. Hal ini berarti kelompok resiko di masyarakat kita menjadi lebih tingi lagi. Meningkatnya populasi lansia ini bukan hanya fenomena di Indonesia saja tetapi juga secara global.

Menurut UU No. 13 tahun 1998 Pasal 1 Ayat 2 Tentang Kesejahteraan Lanjut Usia menyatakan bahwa lanjut usia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas.

Proyeksi penduduk oleh Biro Pusat Statistik menggambarkan bahwa antara 2005-2010 jumlah penduduk usia lanjut sekitar 19 juta jiwa atau 8,5% dari seluruh jumlah penduduk. WHO pun telah memperhitungkan bahwa ditahun 2025, Indonesia akan mengalami peningkatan jumlah warga lansia sebesar 41,4% yang merupakan sebuah peningkatan tertinggi di dunia. Meningkatnya jumlah penduduk usia lanjut menimbulkan masalah terutama dari segi kesehatan dan kesejahteraan lansia. Masalah yang kompleks pada lansia baik dari segi fisik, mental, dan social berkaitan dengan kesehatan dan kesejahteraan mereka, sehingga menyebabkan kebutuhan terhadap pelayanan kesehatan meningkat. Pelayanan kesehatan yang diperlukan oleh lansia pun tidak hanya rehabilitative dan kuratif saja melainkan secara komprehensif yang mencakup pelayanan yang preventif, promotif, rehabilitative, dan kuratif.



B. Gerontologi

1. Pengertian

Gerontology merupakan ilmu pengetahuan cukup popular yang mempelajari masalah lansia. Beberapa pengertian gerontology antara lain:

· Menurut kamus ‘Dorland’

Gerontologi adalah ilmu tentang problema umur tua dalam semua segi klinik, biologic, historic, dan sosiologik.

· Menurut PERGERI (Perhimpunan Gerontologi Indonesia)

Gerontology nadalah pengetahuan yang mencakup segala bidang persoalan mengenai lansia yang didasarkan pada hasil-hasil penyelidikan ilmu antropolgi, antropometri, sosiologi, pekerjaan social, gerontology medic, psikologi dan ekonomi.

· Menurut WHO

Gerontology adalah ilmu yang mempelajari proses menua dan masalahnya.

Simposisium Geriatri (1978) memformulasikan tujuan gerontology di Indonesia sebagai berikut: mengadakan upaya-upaya dan tindakan sehingga orang-orang lanjut usia selama mungkin tetap dalam keadaan sehat, baik fisik, mental, dan social sehingga masih bermanfaat bagi masyarakat, atau sekurang-kurangnya tidak menjadi beban bagi masyarakat.

2. Sejarah dan Perkembangan Gerontologi

Sejak zaman dahulu, ada dua hal yang saling bertentangan, yaitu aksi anti lanjut usia dan mereka yang menganggap para usia lanjut adalah komunitas yang penting dalam kehidupan social.

Gerontology di Indonesia tidak berkembang secara instan, melainkan berkembang secara bertahap. Perkembangan tersebut tampak nyata setelah dirumuskannya beberapa undang-undang yang berhubungan dengan gerontology, dianntaranya:

· Undang-Undang No. 4 tahun 1965 tentang Pemberian Bantuan bagi Orang Jompo

· Undang-Undang No. 6 tahun 1974 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kesejahteran Sosial

· Undang-Undang No. 10 tahun 1992 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga.

3. Definisi Lanjut Usia

Usia lanjut sebagai tahap akhir siklus kehidupan merupakan tahap perkembangan normal yang akan dialami oleh setiap individu yang mencapai usia lanjut dan merupakan kenyataan yang tidak dapat dihindari. Usia lanjut adalah kelompok orang yang sedang mengalami suatu proses perubahan yang bertahap dalam jangka waktu beberapa decade. Menurut WHO (1989), dikatakan usia lanjut tergantung dari konteks kebutuhan yang tidak dipisah-pisahkan. Konteks kebutuhan tersebut dihubungkan secara biologis, social dan ekonomi. Dan dikatakan usia lanjut dimulai paling tidak saat masa puber dan prosesnya berlangsung sampai kehidupan dewasa. Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (1995), lansia adalah tahap masa tua dalam perkembangan individu dengan batas usia 60 tahun ke atas.

Batasan usia lanjut menurut UU No. 13 Tahun 1998 adalah 60. Namun berdasarkan para ahli dalam program kesehatan Usia Lanjut, Departemen kesehatan membuat pengelompokkan seperti dibawah ini:

a. Kelompok pertengahan umur

Kelompok usia dalam masa virilitas, yaitu masa persiapan usia lanjut yang menampakkan keperkasaan fisik dan kematangan jiwa (45-54 tahun).

b. Kelompok usia lanjut dini

Kelompok dalam masa prasenium, yaitu kelompok yang mulai memasuki usia lanjut (55-64).

c. Kelompok usia lanjut

Kelompok dalam masa senium (65tahun ke atas).

d. Kelompok usia lanjut dengan resiko tinggi

Kelompok yang berusia lebih dari 70 tahun atau kelompok usia lanjut yang hidup sendiri, terpencil, menderita penyakit berat atau cacat.



C. Problema Usia lanjut saat ini

Dengan meningkatnya usia harapan hidup masyarakat Indonesia saat ini membuat jumlah penduduk yang tergolong lansia semakin meningkat. Ini menimbulkan permasalahan tersendiri yang menyangkut aspek kesehatan dan kesejahteraan mereka.

Aspek kesehatan pada lansia ditandai dengan adanya perubahan faali akibat proses menua meliputi:

1. Gangguan penglihatan, yang biasanya disebabkan degenerasi macular senilis, katarak dan glaucoma.

2. Gangguan pendengaran, gangguan ini meliputi presbikusis (gangguan pendengaran pada lansia) dan gangguan komunikasi.

3. Perubahan komposis tubuh

Dengan bertambahnya usia maka massa bebas lemak (terutama terdiri atas otot) berkurang 6,3% berat badan perdekade seiring dengan penambahan massa lemak 2% perdekade. Masa air mengalami penurunan sebesar 2,5% perdekade.

4. Saluran cerna

Dengan bertambahnya usia maka jumlah gigi berangsur-angsur berkurang karena tanggal atau ekstraksi atas indikasi tertentu. Ketidaklengkapan alat cerna mekanik tentu mengurangi kenyamanan makan serta membatasi jenis makanan yang dimakan. Produksi air liur dengan berbagai enzim yang terkandung di dalamnya juga mengalami penurunan. Selain mengurangi kenyamanan makan, kondisi mulut yang kering juga mengurangi kelancaran saat makan.

5. Hepar

Hati mengalami penurunan aliran darah sampai 35% pada usia 80 tahun keatas, sehingga obat-obatan yang memerlukan proses metabolisme pada organ ini harus ditentukan dosisnya secara seksama agar para lansia terhindar dari efek samping yang tidak diinginkan.

6. Ginjal

Ginjal merupakan alat untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh melalui air seni.darah masuk ke ginjal kemudian disaring oleh unit terkecil ginjal yang disebut nefron. Ada lansia terjadi penurunan nefron sebesar 5-7% per decade mulai usia 25 tahun. Hal ini mengakibatkan berkurangnya kemampuan ginjal untuk mengeluarkan sisa metabolism melalui air seni termasuk sisa obat-obatan.

7. System kardiovaskuler

Perubahan pada jantung dapat terlihat dari bertambahnya jaringan kolagen, ukuran miokard bertambah, jumlah miokard berkurang, dan jumlh jaringan air berkurang. Selain itu, akan terjadi pula penurunan jumlahsel-sel pacu jantung serta serabut berkas His dan Purkinye. Keadaan tersebut akan mengakibatkan menurunnya kekuatan dan kecepatan kontraksi miokard disertai memanjangnya waktu pengisian diastolic. Hasil akhirnya adalah berkurangnya fraksi ejeksi sampai 10-20%.

8. System pernafasan

Kemampuan pegas dinding dada dan kekuatan otot pernafasan akan menurun seiring dengan penambahan usia. Sendi-sendi tulang iga akan menjadi kaku. Keadaan tersebut akan mengakibatkan penurunan laju ekspirasi paksa satu detik sebesar ±0,2 liter/dkade serta berkurangnya kapasitas vital. System pertahanan akan menurun.




9. System hormonal

Produksi testosteron dan sperma menurun mulai usia 45 tahun tetapi tidak mencapai titik nadir. Pada usia 70 tahun, seorang laki-lak masih memiliki libido dan mampu melakukan kopulasi. Pada wanita, karena jumlah ovum dan folikel yang sangat rendah maka kadar estrogen akan sangat menurun setelah menopause. Keadaan ini menyebabkan dinding Rahim menipis, selaput lendir mulut Rahim dan saluran kemih menjadi kering. Pada wanita yang sering melahirkan keadaan di atas akan memperbesar kemungkinan terjadinya inkontensia.

10. System Moskuloskeletal

Dengan bertambahnya usia maka jelas terhadap sendi dan system moskulosketal semakin banyak. Sebagai resporeparatif maka dapat terjadi pembentukan tulang baru, penebalan selaput sendi dan firosin. Ruang lingkup gerak sendi yang berkurang dapat diperberat pula dengan tendon yang semakin kaku.

Dalam meningkatkan kesejahteraan lansia diperlukan peningkatan program dan aksi nasional untuk mendorong partisipasi lansia dalam masyarakat dan pembangunan termasuk pengambil keputusan.



D. Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut (Lansia)

Secara Umum pelayanan kesehatan pada lansia dapat dibagi menjadi 2 macam, yaitu:

1. Pelayanan kesehatan lansia berbasis rumah sakit (Hospital Based Geriatric Service).

2. Pelayanan kesehatan lansia di masyarakat (Community Based Geriatric Service).

Jenis pelayanan kesehatan inilah yang pada saat ini menjadi tantangan bagi kesehatan masyarakat di Indonesia, dan lebih memerlukan perhatian yang sangat serius dari para akdemisi dan praktisi masyarakat di Indonesia.

Pada upaya pelayanan kesehatan lansia di masyarakat, semua upaya kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan manusia harus saling membantu. Seperti puskesmas, dokter, dan lain sebagainya. Namun yang sangat berperan penting dalam hal ini adalah puskesmas dan dokter swasta, karena kedua tempat inilah yang dapat mempermudah proses kesehatan masyarakat baik berupa pemeriksaan kesehatan fisik, mental dan emosional. Adapun jenis pelayanan kesehatan yang dapat diberikan kepada lansia antara lain:

1. Pemeriksaan aktivitas kegiatan sehari-hari meliputi kegiatan dasar dalam kehidupan, seperti makan atau minum, berjalan, mandi, berpakaian, dan lain-lain.

2. Pemeriksaan status mental.

3. Pemeriksaan status gizi melalui penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan dan dicatat dalam grafik indeks massa tubuh.

4. Pengukuran tekanan darah.

5. Pemeriksaan laboratorium sederhana (hemoglobin) pemeriksaan gula dalam air seni sebagai deteksi awal adanya penyakit diabetes mellitus, dan pemeriksaan protein dalam air seni sebagai deteksi awal adanya penyakit ginjal.

6. Pelaksanaan rujukan ke puskesmas bila diperlukan.

7. Penyuluhan, bisa dilakukan di dalam atau diluar kelompok dalam rangka kunjungan rumah dan konseling kesehatan sesuai dengan masalah kesehatan yang dihadapi oleh individu untuk kelompok lansia.

8. Dokter praktik swasta terutama menangani para lansia yang memerlukan tindakan kuratif incidental. Seperti telah ditemukan diatas, semua pelayanan kesehatan harus di integrasikan dengan layanan kesejahteraan yang lain dari dinas social, agama, pendidikan, kebudayaan, dan lain-lain.

Dewasa ini, departemen Kesehatan RI mempunyai tiga program kesehatan bagi lansia berupa puskesmas Santun Usia Lanjut, Pembinaan Kelompok Usia Lanjut, dan Posyandu Usia Lanjut (Pedoman Puskesmas Santun Usia Lanjut, Depkes RI, 2005)

1. Puskesmas Santun Usia Lanjut

Puskesmas santun lansia merupakan bentuk pendekatan pelayanan proaktif bagi usia lanjut untuk mendukung peningkatan kualitas hidup dan kemandirian usia lanjut, yang mengutamakan aspek promotif dan preventif, disamping aspek kuratif dan rehabilitative. Puskesmas Santun Lansia mempunyai ciri-ciri sebagai berikut:

a. Pelayanan yang baik berkualitas dan dan sopan

b. Memberikan kemudahan dalam pelayanan kepada usia lanjut

c. Memberikan keringanan atau penghapusan biaya pelayanan kesehatan bagi usia lanjut dari keluarga miskin atau tidak mampu

d. Memberikan dukungan atau bimbingan pada usia lanjut dalam memelihara dan meningkatkan kesehatannya agar tetap sehat dan mandiri

e. Melakukan pelayanan secara proaktif untuk dapat menjangkau sebanyak mungkin sasaran usia lanjut yang ada diwilayah kerja puskesmas.

f. Melakukan kerjasama dengan lintas program dan lintas program terkait ditingkat kecamatan dengan asas kemitraan, untuk bersama-sama melakukan pembinaan dalam rangka meningkatkan kualitas hidup usia lanjut.

2. Pembinaan kelompok Lanjut Usia

Pembinaan Kesehatan Usia Lanjut melalui puskesmas dapat dilakukan terhadap sasaran usia lanjut yang dikelompokkan sebagai berikut:

a. Sasaran langsung

1) Pra-usia lanjut 45-59 tahun.

2) Usia lanjut 60-69 tahun.

3) Usia lanut resiko tinggi, yaitu usia lebih dari 70 tahun atau usia lanjut berumur 60 tahun atau lebih dengan masalah kesehatan.

b. Sasaran tidak langsung

1. Keluarga dimana usia lanjut berada.

2. Masyarakat dilingkungan usia lanjut berada.

3. Organisasi social yang bergerak dalam pembinaan kesehatan usia lanjut.

4. Masyarakat luas.

c. Kegiatan-kegiatan pembinaan kesehatan usia lanjut yang dilakukan melalui puskesmas adalah:

· Pendataan sasaran usia lanjut

· Pembinaan kesehatan usia lanjut, pembinaan kebugaran melalui senam usia lanjut maupun rekreasi bersama.

· Deteksi dini keadaan kesehatan dan pemeriksaan kesehatan secara berkala yang dilakukan setiap bulan melalui Kelompok Usia Lanjut (Posyandu/Posbindu/Karang Lansia, dan lain-lain) atau dipuskesmas dengan instrument KMS Usia Lanjut sebagai alat pencatat yang merupakan teknologi tepat guna.

· Pengobatan penyakit yang ditemukan pada sasaran Usia Lanjut sapai kepada upaya rujuka kerumah sakit bila diperlukan.

· Upaya rehabilitative (pemulihan)berupa upaya mendik, psikososial, dan edukatif yang dimaksudkan untuk mengembalikan semaksimal mungkin kemampuan fungsional dan kemandirian usia lanjut.

· Melakukan/mematapkan kerjasama dengan lintas sektor terkait melalui asas kemitraan dengan melakukan pembinaan terpadu pada kegiatan yang dilaksanakan di Kelompok Usia Lanjut atau kegiatan lainnya.

· Melakukan fasilitasi dan bimbingan dalam rangka meningkatkan peran serta dan pemberdayaan masyarakat dalam pembinaan kesehatan usia lanjut antara lain dengan pengembangan Kelompok usia Lanjut, dan Dana Sehat.

· Melaksanakan pembinaan kesehatan usia lanjut secara optimal dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evalusi secarfa berkala. Upaya ini dapat dilakukan melalui pelaksanaan Lokakarya Mini di Puskesmas secara berkala untuk menentuka strategi, target dan langkah-langkah selanjutnya dalam pembinaan kesehatan usia lanjut.

3. Posyandu Lansia

Posyandu Lansia merupakan wahana pelayanan bagi kaum usia lanjut, yang dilakukan dari, oleh dan untuk kaum usila yang menitikberatkan pada pelayanan promotif dan preventif, tanpa mengabaikan upaya kuratif dan rehabilitative. Kegiatannya adalah pemeriksaan kesehatan secara berkala, peningkatan olahraga, pengembangan keterampilan, bimbingan pendalaman agama, dan pengelolaan dana sehat.

Mengingat fisik lansia yang lemah sehingga mereka tidak dapat leluasa menggunakan berbagai sarana dan prasarana maka upaya pemantapan pelayanan kesahatan lainnya adalah penyediaan sarana dan fasilitas khusus bagi lansia. Hal ini dimaksudkan untuk memudahkan lansia melakukan aktivitasnya dan sebagai bentuk penghormatan kepada generasi tua yang telah banyak berkorban ketika masih muda. Upaya itu antara lain, penyediaan sarana dan fasilitas khusus bagi lansia yang diprioritaskan dan disesuaikan dengan kebutuhan lansia, melibatkan peran serta masyarakat, dan sebagainya.




BAB 12

POLA MAKAN SEBAGAI UPAYA MENCEGAH PENYAKIT JANTUNG KORONER



A. Pendahuluan

Indonesia dewasa ini mengalami beban ganda dalam menghadapi masalah penyakit. Di satu sisi penyakit-penyakit menular (communicable diseases) masih tinggi bahkan cenderung meningkat, di sisi yang lain penyakit tidak menular (non commincable diseases) yang pada umumnya tergolong penyakit degeneratif mulai meningkat. Salah satu penyakit degeneratifmerupakan penyebab kematian terbesar adalah penyakit jantung koroner (PJK). Penyakit ini pada umumnya disebabkan oleh perilaku atau pola hidup yang tidak sehat.

Menurut Institut Jantung, Paru-paru, dan Darah Nasional Amerika Serikat (National Heart, Lung, and Blood Institute), penyakit jantung koroner merupakan penyebab kematian nomor satu, baik bagi pria maupun wanita di Amerika Serikat, di mana jumlah kematian akibat penyakit ini mencapai lebih dari 500.000 jiwa setiap tahunnya. Menurut data dari Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) SKRT tahun 2002 PJK menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian. Selain itu dari hasil berbagai penelitian, penderita PJK dari tahun ke tahun meningkat.

Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan penyakit yang tidak disadari oleh kebanyakan orang dan tidak memberikan keluhan yang berarti karena hanya keluhan ringan saja, seperti nyeri dada sebelah kiri yang berlangsung sebentar-sebentar sehingga membuat penderita tahap dini kurang waspada, bahkan dianggap seperti masuk angin atau salah urat dan hanya dipijat atau dikerok. Dari 80.812 penderita di rumah sakit diantaranya 2.836 adalah penderita penyakit kardioraskular yang terdiri 43,2 persen penyakit jantung koroner, 30,1 persen hipertensi, 14,5 persen demam rematik dan rematik jantung 8,4 persen penyakit jantung bawaan, 2,5 persen penyakit jantung pulmonair, dan 1,3 persen radang katup jantung (Buletin Kesehatein Indonesia, 2003).

Faktor utama untuk mencegah penyakit jantung ialah pola konsumsi makanan yang sehat. Apa yang kita makan dapat mempengaruhi kesehatan jantung kita. Makanan cepat saji atau junk foodmerupakan faktor risiko PJK bila sering dikonsumsi. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa orang yang mengonsumsi makanan berserat sekitar 35 gram per hari memiliki risiko terkena penyakit jantung 1/3 kali lebih rendah dibandingkan dengan orang yang mengonsumsi serat kurang dan 15.gram per hari. Pola makan rendah kalori dengan biji-bijian serta sayuran dapat membantu menurunkan kadar kolestrol dan mempertahankan berat badan.



B. Penyakit Jantung Koroner dan Faktor Risiko

1. Batasan PJK

Penyakit Jantung Koroner adalah penyakit penyempitan pembuluh darah arteri koronaria yang memberi pasokan nutrisi a dan oksigen ke otot-otot jantung, terutama ventrikel kiri yang memompa darah ke seluruh tubuh. Penyempitan dan penyum- batan menyebabkan terhentinya aliran darah ke otot jantung sehingga dalam kondisi lebih parah, jantung tidak dapat lagi memompa darah ke seluruh tubuh. Sehingga sistem kontrol irama jantung akan terganggu dan selanjutnya bisa menyebabkan kematian.

Pada prinsipnya, penyakit kardiovaskular disebabkan oleh 2faktor utama, yaitu:

a. Arterosklerosis

Arterosklerosis atau pengerasan dinding pembuluh darah adalah penyempitan atau penyum,batan pembuluh darah nadi jantung oleh plak (ateroma). Sebenarnya pembentukan ateroma merupakan proses normal yang terjadi pada setiap manusi. Tetapi dengan bertambahnya usia, respons terhadap stres, baik mekanis, kimiawi, CO, racun rokok, maupun kolesterol teroksidasi, menyebabkan luka goresan pada ateroma tersebut. Luka goresan ini menjadi tempat munpuknya lemak, kalsium, dan jaringan ikat. Pada mulanya hanya terbentuk endapan lunak, tetapi prosesnya yang bertahun-tahun mengakibatkan endapan tersebut menjadi keras yang disebut aterosklerosis. Selain itu, penyumbatan dan penyempitan ini menyebabkan dinding pembuluh darah menjadi tidak elastis, makin lama akan mmbulkan gangguan tekanan darah tinggi (hipertensi).

b. Tombosis

Endapan lemak dan pengerasan pembuluh darah menyebabkan aliran darah terganggu dan makin lama berakibat robeknya dinding pembuluh darah. Berkumpuhaya gumpalan darah di bagian robek tersebut yang kemudian bersatu dengan keping-keping darah menjadi trombus. Trombosis ini menyebabkan sumbatan di dalam pembuluh darah. Bila thrombosis terjadi pada pembuluh darah jantung dapat menyebabkan serangan jantung mendadak dan bila sumbatan terjadi pada pembuluh darah otak menyebabkan stroke.

2. Faktor risiko PJK

Faktor-faktor penyebab atau faktor pada pria risiko terjadinya penyakit jantung koroner dikelompokkan menjadi 3, yakni fakor risiko yang tidak dapat diubah, faktor risiko yang dapat diubah, dan faktor risiko psikososial.

a. Faktor-faktor risiko yang tak dapat diubah

1. Gender

Dari hasil penelitian menunjukkan bahwa jenis kelamin laki-laki lebih besar terkena PJK dibandingkan dengan wanita. Akan tetapi, pada wanita yang sudah menopause risiko PJK meningkat. Hal itu berkaitan dengan penurunan hormon estrogen yang berperan penting dalam melindungi pembululii'darah dari kerusakan yang memicu terjadinya aterosklerosis.




2. Usia

Dari hasil penelitian juga terbukti bahwa makin bertambahnya usia, risiko terkena PJK makin tinggi, dan pada umumnya dimulai pada usia 40 tahun ke atas. Menurut data yang dilaporkan American Heart Associa­tion (AHA), 1 dari 9 wanita berusia 45-60 tahun menderita PJK dan 1 dari 3 wanita berusia di atas 60 tahun menderita PJK. Sedangkan 1 dari 2 wanita akan meninggal karena penyakit jantung dan stroke.

3. Keturunan (genetik)

Riwayat penyakit jantung di dalam keluarga pada usia di bawah 55 tahun merupakan salah satu faktor risiko yang perlu dipertimbangkan. Dilaporkan juga bahwa faktor-faktof risiko PJK yang diturunkan, seperti hiperkolesterolemia, penyakit darah tinggi, atau kencing manis (diabetes). Selain itu, gaya hidup dan kebiasaan di dalam keluarga juga berperan, seperti pola makan sejak kecil atau merokok sejak usia muda.

b. Faktor-faktor risiko yang dapat diubah

1) Diet

Diet atau pola makan memegang peranan penting dalam pencegahan dan pengobatan dalam penyakit kardio-vaskular. Pada penderita penyakit kardiovaskular sering mempunyai tubuh yang gemuk (obese) dan kadar lemak darah yang tinggi. Untuk mengurangi berat badannya, kandungan energi dalam makanan pasien yang obesharus diatasi. Kenaikan kadar lemak dalam darah dikoreksi dengan pengurangan jumlah total lemak yang dimakan dan modifikasi jenis lemak tersebut.

Beberapa bukti penelitian menunjukkan bahwa peningkatan konsumsi lemak yang kaya asam-asam lemak tak jenuh ganda memberikan efek yang menguntungkan dalam penurunan kadar kolesterol darah. Contoh asam lemak tak jenuh ganda adalah asam lemak omega-3 yang banyak terdapat dalam lemak ikan trout, hering, salmon, dan lemuru.

Terkait dengan diet ini, ada beberapa jenis makanan yang harus dihindari untuk mengendalikan terjadinya PJK. Makanan yang harus dihindari sebagai berikut: otak dan jeroan, seperti hati, ginjal, usus, dan babat. Lapis legit, tarcis, kue-kue kering, gorengan (Lumpia goreng, ayam goreng, dan keripik kentang) yang mengandung telur dan atau lemak jenuh. Demikian pula makanan manis, seperti selai, sirup, permen, coklat, kopi, es krim, es teler. Makanan yang dimasak dengan santan kental, seperti, gudek, gulai, dan kari.

2) Dislipidemia

Kenaikan kadar kolesterol berbanding lurus dengan peningkatan terjadinya serangan PJK. Peningkatan LDL dan penurunari HDL merupakan faktor risiko yang penting pada PJK. Setiap penurunan 4 mg% HDL akan • meningkatkan risiko PJK sekitar 10%. Penelitian epidemiologi juga melaporkan bahwa tingkat rendahnya HDL akan menggambarkan banyaknya cabang pem-buluh darah koroner yang tersumbat dan terjadinya penyempitan ulang setelah operasi jantung lebih sering terjadi.

3) Obesitas (kegemukan)

Seorang disebut obesitas bila berat badannya melebihi 20% dari berat badan normal dan mengalami penim-bunan lemak yang berlebihan. Penelitian melaporkan kaitan erat obesitas sentral atau obesitas abdominal (perut) dengan PJK. Jaringan lemak abdominal merupakan prediktor terjadinya PJK dan kematian. Suatu studi melaporkan bahwa sekitar 30% kematian akibat PJK terjadi pada mereka yang menderita obesitas dan umumnya proses aterosklerosis dimulai pada penderita obesitas pada usia 50 tahun. Kejadian PJK berhubungan dengan tinggi lemak seseorang. Studi ini membandingkan total lemak tubuh terhadap 'prevalent ratd PJK di tiga wilayah pusat studi. Dari studi ini terbukti bahwa presentase lemak tubuh berperan pada kejadian PJK. PLT yang tinggi meningkatkan risiko 1,3 kali kejadian PJK dibandingkan dengan PLT yang rendah. (Howard et tal, 1995)

4) Hipertensi (tekanan darah tinggi)

Hipertensi dijumpai pada seseorang bila tekanan diastolik sama dengan atau di atas 90 mmHg dan tekanan sistolik sama dengan atau di atas 140 mmHg. Hipertensi merupakan faktor risiko yang berperanan penting terhadap PJK dan proses aterosklerosis akan dialami sekitar 30% penderita ^hipertensi. Pada studi Framingham dilaporkan bahwa insiden penyakit iskemia jantung lebih dari 5 kali pada pria usia dewasa muda dengan tekanan darah lebih dari 160/95 dibandingkan dengan kelompok tekanan darah normal 140/90 atau di bawahnya.

5) Kurangnya aktivitas fisik

Melakukan latihan fisik secara teratur memang sangat bermanfaat dalam memelihara kesehatan jantung, tetapi bagaimana mekanisme langsung penurunan insiden PJK dan aterosklerosis melalui latihan fisik belum diketahui pasti. Namun, manfaat yang diperoleh dari latihan fisik teratur antara lain adalah pengendalian kadar kolesterol dan peningkatan pengeluaran energi. Kadar kolesterol total, HDL, dan trigliserida dalam darah menurun, sedangkan HDL meningkatkan secara bermakna bila melakukan aktivitas fisik atau olahraga secara teratur. Selain itu, seseorang yang biasa melakukan olahraga secara teratur, diameter pembuluh darah jantung tetap terjaga, sehingga kesempatan terjadinya pengendapan kolesterol pembuluh darah dapat dihindari.

6) Diabetes mellitus

Diabetes melitus memperburuk prognosis PJK. Angka kematian karena PJK meningkat 40-70% pada penderita diabetes. Penderita diabetes wanita memiliki risiko terkena PJK 3-7 kali dibandingkan dengan wanita yang tidak menderita diabetes. Pada penderita diabetes tipe 2 (tidak tergantung pada insulin), peningkatan risiko PJK berkaitan erat dengan kelainan lipoprotein, yaitu rendahnya HDL dan peningkatan trigliserida. Oleh karena itu, kontrol gula darah melalui obat, diet, dan olahraga dapat membantu menekan risiko terkena PJK pada penderita diabetes.

7) Merokok

Zat-zat racun dalam rokok yang masuk ke peredaran darah akan menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Racun nikotin dari rokok akan menyebabkan darah menjadi kental sehingga mendorong percepatan pembekuan darah karena agregasi platelet dan fibrino-gen meningkat. Sehingga sewaktu-waktu menyebabkan terjadi trombosis pada pembuluh koroner yang sudah menyempit. Selain itu, telah dibuktikan bahwa rokok dapat meningkatkan kadar kolesterol jahat (LDL) dan menurunkan kadar kolesterol baik (HDL). Pada Framingham Heart Study yang meneliti pria dan wanita sekitar 20-49 tahun dilaporkan bahwa kadar kolesterol HDL lebih rendah 4,5-63% pada perokok.

c. Faktor psikososial

1) Stres

Stres dan kecemasan mempengaruhi fungsi biologis tubuh. Pada saat stres peningkatan respons saraf simpatik memicu peningkatan tekanan darah dan terkadang disertai dengan kadar kolesterol darah. Sehingga, brang yang mudah stres akan berisiko terkena PJK dibandingkan dengan seseorang yang tidak mudah mengalami stres. Dalam Norwegian study, pemeriksaan kolesterol pada sembilan orang mahasiswi kedokteran usia 22-33 tahun saat ujian dan 48 jam setelah ujian. Dua bulan kemudian kadar kolesterol diperiksa lagi saat jeda. Ternyata kolesterol total meningkat 20% selama ujian dan 48% sesudahnya dibanding saat jeda.




3. Gejata-gejala PJK

a. Nyeri dada

Gejala nyeri dada dirasakan oleh sekitar 1/3 penderita PJK. Nyeri dirasakan di bagian tengah dan menyebar ke leher, lengan dagu. Perasaan nyeri sering disertai rasa seperti diremas atau dicengkeram, dan hal ini disebabkan karena jantung kekurangan darah dan oksigen. Terkadang nyeri tidak dirasakan, tetapi orang hanya merasakan tidak enak badan saja.

b. Sesaknafas

Sesak nafas berhubungan dengan kesulitan bernapas yang disadari dan dirasakan perlu usaha tambahan untuk mengatasi kekurangan udara. Bila jantung tidak dapat memompa sebagaimana mestinya, cairan cenderung dapat berkumpul di jaringan dan paru, sehingga menyebabkan kesulitan bernafas waktu berbaring.

c. Berdebar-debar (palpitasi)

keluhan lain, yaitu debaran jantung tidak seperti biasanya. Debaran jantung lebih keras dari pada biasa atau irama jantung yang tidak teratur (aritmia). Kadang rasa berdebar-debar juga diikuti dengan keluhan lain seperti keringat sakit dada, dan sesak nafas.

4. Beberapa tahapan terjadinya PJK

a. Angina pektoris

Angina pektoris ditegakkan berdasarkan keluhan nyeri dada yang khas, yaitu rasa tertekan atau berat di dada yang menjalar ke lengan kiri.

b. Angina pektoris yang tidak stabil

Serangan rasa sakit dapat timbul, baik pada saat istirahat, waktu tidur, maupun aktivitas ringan. Lama sakit dada jauh. Lebih lama dari sakit biasa., frekuensi serangan juga lebih sering.




c. Serangan jantung

Dalam istilah kedokteran disebut infark miocard akut, yaitu jaringan otot jantung yang mati karena kekurangan oksigen dan darah dalam beberapa waktu. Keluhan yang dirasakan nyeri dada, seperti tertekan, tainpak pucat berkeringat dan dingin, mual, muntah, sesak pusing, serta pingsan.

5. Pemeriksaan untuk Mendeteksi PJK

Untuk diagnosis seseorang yang menderita PJK dilakukan berbagai pemeriksaan, dimulai dari tanya-jawab (anamnesa) untuk mendapatkan keterangan mengenai keluhan dan riwayat yang pernah diserita sebelumnya, termasuk* keluhan utama, keluhan tambahan lain, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan juga riwayat ,sosio-ekonomi. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk memperoleh gambaran umum keadaan fisik penderita termasuk pengamatan umum, palpasi (perabaan di atas bagian jantung), perkusi jai\tung (ketuk dibatas jantung untuk menentukan gambaran b'esar jantung), dan juga auskultasi (mendengarkan bunyi jantung melalui stetoskop). Tes tambahan juga dilakukan berupa pemeriksaan tekanan darah dan tekanan vena.

Pemeriksaan lanjutan untuk mendeteksi kelainan jantung, sebagai berikut.

a. Elektrokardiografi (EKG)

Pemeriksaan EKG merupakan gambaran listrik yang ditimbulkan oleh jantung pada waktu berkontraksi. Gambaran yang didapat berupa denyut, ritme, dan apakah otot jantung berkontraksi dengan normal.

b. Ekokadiografi

Pemeriksaan yang tidak menimbulkan -rasa sakit dan berdasarkan pemantulan gelombang suara (ultrasound) dari berbagai bagian jantung. Pada tes ini dapat dilihat gambar­an fungsi pompa jantung dan kontraksi yang terganggu bila suplai darah terganggu.




c. Radioaktif isotop

Menggunakan zat kimia atau isotop yang disuntikkan pada penderita, kemudian zat tersebut dideteksi melalui kamera khusus. Zat yang biasa digunakan adalah thallium dan tech-netium. Pada bagian otot jantung yang infark, zat radioaktif lebih sedikit dibandingkan dengan bagian otot jantung yang normal.

d. Angiografi

Cara yang langsung dapat mendeteksi kelainan jantung dari pembuluh arteri jantung, seperti gambaran radiologis, yaitu dengan menggunakan alat angiogram. Namun, pemeriksaan initermasuk tindakan invasif yaitu dengan memasukkan kateter ke dalam pembuluh arteri atau vena ialu didorong sampai ke berbagai tempat di jantung. Gambaran arteri jantung yang mengalirkan darah ke jantung akan terlihat pemeriksaan ini.





C. Pola Makan Sebagai Upaya Pencegahan PJK

Penyakit-penyakit degenaratif terutama penyakit jantung koroner (PJK) adalah penyakit yang disebabkan karena perilaku-perilaku berisiko), terutama perilaku makan. Oleh sebab itu, upaya yang paling efektif untuk mencegah. PJK adalah melalui pengaturan pola makan atau ‘diet’ yang diawali dengan masukan (asupan) makanan kedalam tubuh arau lebih umum dikatakan ‘intake makanan'.

Intake makanan yang berlebih, terutama lemak akan mengakibatkan kolesterol dalam tubuh naik dan terjadi obesitas atau kegemukan. Kolesterol tinggi dapat mempercepat terjadinya aterosklerosis, di mana aterosklerosis ini dapat PJK. Obesitas dapat pula'menyebabkan kolesterol tinggi yang pada akhirnya terjadi PJK. Selainitu, obesitas dapat pula menyebabkan diabetes melitus dan komplikasinya adalah bipertensi, di mana diabetes melitus dan hipertensi merupakan faktor risiko PJK.

Beberapa zat gizi dan non-gizi makanan memiliki fungsi tertentu dalam tubuh, dan menurut penelitian bila berlebihan dapat berbahaya bagi kesehatan jantung. Tetapi ada zat gizi yang mendukung kesehatan jantung sehinggga mengatur pola makan dapat mencegah PJK. Faktor-faktor pencegah PJK, antara lain:

1. Kadar lipid dalam darah normal*

Komposisi diet seimbang terdiri atas sumber karbohidrat 50-60% dan total kalori, protein 10-15% dan total kalori, dan lemak tidak lebih dari 25%. Jumlah kalori yang dibutuhkan tiap hari disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin. Penambahan lemak pada makanan membuat" rasa lebih gurih dan nikmat. Akan tetapi, asupan makanan yang mengandung lemak dan, kolesterol tinggi harus dibatasi, terutama bagi orang yang gemuk. Karena lemak memberi sumbangan besar terhadap peningkatan risiko PJK.

Lemak terbagi atas lemak jenuh, lemak tidak jenuh tunggal, dan lemak tidak jenuh ganda. Banyak mengonsumsi lemak jenuh dapat meningkatkan kadar kolesterol dan trigliserida dalam darah. Sebaiknya tidak mengonsumsi lemak jenuh lebih dari 8% dari total kalori. Asam lemak ini terdapat dalam daging merah, minyak kelapa, cokelat, keju, susu krim. Asam lemak tidak jenuh tunggal dapat menurunkan kadar kolesterol total dan LDL dalam darah, tanpa menurunkan kolesterol HDL. Keunggulan lemak ini adalah tahan terhadap oksidasi dibandingkan dengan lemak jenuh yang membeku pada suhu ruang. Salah satu asam lemak tidak jenuh tunggal yang bermanfaat bagi pencegahan PJK adalah asam lemak omega-9 yang terdapat pada minyak zaitun dan minyak sawit. Omega-9 memiliki daya perlindungan yang mampu menurunkan kolesterol LDL darah, meningkatkan HDL kolesterol, lebih stabil karena tahan. terhadap proses pemanasan. Asam lemak yang terdapat dalam lemak tidak jenuh ganda adalah. asam lemak esensial omega-3 dan omega-6. Para ahli sepakat bahwa rasio omega-3 dan omega-6 yang ideal adalah 1:4 karena dengan komposisi ini dapat menurunkan kolesterol darah.




2. Kadar kolesterol normal

Contoh sumber makanannya, terutama kuning telur dan jeroan. Sebaiknya konsumsi kolesterol dibatasi tidak lebih dari 300mg/hari. Multiple Risk Factor Initervention Trial (MRFIT), suatu penelitian monumental menyimpulkan kolesterol total ideal 170-200 mg%. MRFIT meneliti 360.000 pria usia 35-37 tahun pada 18 kota di USA yang dimulai tahun 1973-1979, insidens PJK paling rendah bila kolesterol <200 mg%.

3. Konsumsi serat setiap hari

Walaupun serat bukan termasuk zat gizi, tetapi banyak manfaatnya bagi kesehatan. Menurut jenisnya, serat dibedakan atas serat yang larut dan tidak larut dalam air. Kedua jenis serat ini bermanfaat dalam menunjang pencegahan berbagai jenis penyakit, termasuk PJK. Serat larut dalam usus halus membentuk gel yang mengikat lemak, kolesterol, dan asam empedu. Akibatnya, asam empedu dalam hati berkurang. Untuk memproduksi asam empedu yang hilang, hati akan menarik kolesterol dari darah sehingga kadar kolesterol darah akan menurun. Hal itu membuat makin kecilnya risiko tersumbatnya pembuluh darah koroner.

4. Tekanan darah normal

Hipertensi disebut juga sebagai Silent Killer karena tidak ditemukan tanda-tanda fisik. Individu dengan tekanan darah > 160/95 memiliki risiko 2-3 kali lebih tinggi untuk terkena penyakit jantung dan 3 kali lebih tinggi untuk terkena stroke. Seseorang menderita darah tinggi, lapisan dinding pembuluh darah menebal sebagai usaha untuk kompensasi tehadap tekanan darah yang tinggi sehingga lumen menyempit dan tekanan meningkat. Tekanan darah normal 120/80 mmHg.

5. Kadar gula darah normal

Untuk penderita DM (diabetus melitus), intake makanan haruslah diatur. Karena bila tidak diatur maka glukosa darah akan meningkat sedangkan metabolisme insulin tidak bekerja secara optimal dan hal ini dapat menyebabkan gula darah tidak dapat diubah menjadi energi dan tidak dapat digunakan oleh jaringan di dalam tubuh.

6. Berat badan normal

Efek obesitas dimediasi melalui berbagai mekanisme, yaitu hipertensi, total kolesterol, meningkatkan LDL, dan menurunkan HDL. Obesitas berdasarkan Indeks ,Massa Tubuh (IMT) >30, sedangkan berat badan normal dengan menggunakan (1MT) antara 20-25. Overweight >26 juga harus diwaspadai karena dapat mengarah ke obesitas.

Para ahli gizi secara sederhana memberikan rekomendasi diet untuk pencegah PJK, sebagai berikut:

a. Mempertahankan berat badan ideal, dengan mengatur pola makan, mengonsumsi makanan dengan gizi seimbang.

b. Mengurangi konsumsi total lemak, misalnya: mengganti kebiasaan minum susu tinggi lemak dengan susu rendah lemak, dan membatasi memakan daging merah, meng­hindari jenis makanan yang kaya kolesterol (otak, jerohan), menghindari makanan yang digoreng.

c. Mengurangi konsumsi lemak.




BAB 13

HIV/AIDS dan TBC

BEBAN GANDA KESEHATAN MASYARAKAT



A. PENDAHULUAN

Mengakhiri abad ke-20, dunia kesehatan dikejutkan dengan penyakit baru yang sangat berbahaya dan ganas menyerang kehidupan manusia, yakni penyakit HIV/AIDS. AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) merupakan penyakit menular yang disebabkan virus HIV (Human Immuno Defocoency Virus). Penyebarannya sangat cepat ke seluruh dunia. Pada tahun 1999 dilaporkan 191.000 kasus AIDS ke WHO oleh 45 negara.

Penyakit AIDS pertama kali ditemukan pada tahun 1981 di Amerika Serikat yang kemudian dengan pesatnya menyebar ke seluruh dunia. Pada tahun 1988 jumlah kasus AIDS di Amerika Serikat mencapai 48.139 orang. Di negara – negara Amerika Latin dilaporkan 7.215 kasus AIDS melanda kaum muda berusia 20 – 49 tahun yang sebagian besar adalah kaum homoseksual dan pengguna obat-obatan suntik ke pembuluh darah. Berdasarkan informasi kesehatan yang terbatas di negara-negara Asia, tercatat beberapa manifestasi klinis paling umum pada pasien AIDS di asia, meliputi Pneumonia pneumocystis carinii, candidiasis, Tuberculosis (TBC), varicella zoster. Herpes simplex, cytomegalovirus dan sarkoma kaposi.

Pada perkembanngan selanjutnya manifestasi klinis tuberkulosis Paru atau TBC merupakan manifestasi klinis paling umum di negara – negara sedang berkembang (khususnya Asia dan Afrika) dan memiliki arti kesehatan masyarakat yang sangat penting. Hal itu dikarenakan penyakit TBC yang sangat menular dan mudah menyebar melalui saluran pernapasan (batuk). Sedangkan penyakit TBC di negara negara berkembang, khususnya di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang khas, karena penyakit ini berkaitan dengan rendahnya tingkat ekonomi. Oleh sebab itu, munculnya HIV/AIDS sebagai penyakit baru (emerging diseases) yang dibarengi dengan meningkatnya manifestasi klinis TBC merupakan penyakit lama (remerging diseases) yang menjadi ganda bagi kesehatan masyarakat di Indonesia.



B. Penyakit HIV/AIDS

1. Batasan

AIDS didefinisikan sebagai suatu sindrom atau kumpulan gejala penyakit dengan karakteristik defisiensi kekebalan tubuh yang berat dan merupakan manifestasi stadium akhir infeksi virus “HIV” (Tuti Parwati, 1996). Batasan lebih rinci yang biasanya digunakan oleh negara – negara yang mempunyai fasilitas diagnostik yang memadai, definisi AIDS adalah sebagai berikut :

a. Suatu penyakit yang menunjukkan adanya defisiensi imun selular, misalnya Sarkoma kaposi atau satu atau lebih infeksi oportunistik yang didiagnostik dengan cara yang dapat dipercaya.

b. Tidak adanya sebab – sebab lain imuno defisiensi seluler yang diketahui berkaitan dengan penyakit tersebut.

2. Sejarah AIDS

Pertama kali kasus AIDS dilaporkan oleh Centre for Diseases (CDC) di Amerika Serikat pada sekelompok kaum homoseks di California dan New York pada tahun 1981. Pada mereka ditemukan adanya Sarkoma kaposi dan Pneumonia Pneumocystis carinii dan beberapa gejala klinis yang jarang muncul. Gejala penyakit tersebut semakin jelas diketahui sebagai akibat adanya kegagalan sistem imun dan karenanya disebut AIDS.

Etiologi AIDS sampai tahun 1994 diketahui ada dua subtipe virus HIV, yaitu HIV 1 dan HIV 2. HIV 1 dan HIV 2 merupakan suatu virus RNA yang termasuk retrovirus dan antivirus. HIV 1 penyebabnya meluas di hampir seluruh dunia, sedangkan HIV 2 ditemukan pada pasien – pasien dari Afrika Barat dan Portugal. HIV 2 lebih mirip “monkey” virus yang disebut SIV (Simian Immuno Deficiency Virus). Antara HIV 1 dan HIV 2 intinya mirip, tetapi selubung luarnya sangat berbeda.

3. Cara Penularan

Virus AIDS atau HIV terdapat dalam darah dan cairan tubuh sseseorang yang telah tertular, walaupun orang tersebut belum menunjukkan keluhan atau gejala penyakit. HIV hanya dapat ditularkan bila terjadi kontak langsung dengan cairan tubuh atau darah. Dosis virus memegang peranan penting. Makin besar jumlah virusnya, makin besar kemungkinan terinfeksi. Jumlah virus yang banyak terdapat pada darah, sperma, cairan vagina, dan serviks, serta cairan otak. Dalam saliva, air mata, urine, keringat, dan air susu hanya ditemukan dalam jumlah sedikit sekali.

Terdapat 3 cara penularan HIV, yaitu ;

a. Hubungan seksual, baik secara vagina, oral, maupun anal dengan seseorang pengidap. Ini adalah cara yang paling umum terjadi, meliputi 80-90% dari total kasus sedunia. Penularan lebih mudah terjadi apabila terdapat lesi penyakit kelamin dengan ulkus atau perdagangan jaringan seperti Herpes genitalis, sifilis, gonorea, klamidia, kankroid, dan trikomoniasis. Resiko pada seks anal lebih besar dibanding seks vagina, dan resiko lebih besar pada reseptive daripada insertive.

b. Kontak langsung dengan darah atau produk darah/harum suntik

c. Tranfusi darah/produk darah yang tercemar HIV, resikonya sangat tinggi sampai 90%. Ditemukan sekitar 3-5% dari total kasus sedunia.

d. Pemakaian jarum tidak steril/pemakaian bersama jarum suntik dan sempritnya pada para pecandu narkotika suntik. Risikonya sekitar 0,5-1% dan terdapat o,5% dari total kasus sedunia.

e. Penularan lewat kecelakaan, tertusuk jarum pada petugas kesehatan, risikonya kurang dari 0,5% dan telah terdapat kurang dari 0,1% dari total kasus sedunia.

f. Secara vertikal, dari ibu hamil pengidap HIV kepada bayinya, baik selama hamil, saat melahirkan, atau setelah melahirkan. Risikonya sekitar 25-40% dan terdapat 0,1% dari total kasus sedunia.

4. Perjalanan Penyakit

Sesudah HIV memasuki tubuh manusia, partikel virus tersebut bergabung dengan DNA sel penderita, seumur hidup akan terinfeksi, sehingga sebagai akibatnya, satu kali seseorang terinfeksi HIV, seumur hidup ia akan tetap terinfeksi (Zubairi Djoerban 1995).

Gejala penyakit AIDS merupakan manifestasi rendahnya kadar limfosit T helper, yang secara bertahap dirusak HIV. Segera sesudah terinfeksi HIV, jumlah limfosit T helper akan berkurang dari 2000/mm3 menjadi kurang lebih 1000/mm3 dan kemudian secara bertahap jumlahnya semakin berkurang.

a) Infeksi Akut

Sekitar 30%-50% dari mereka yang terinfeksi HIV akan memperlihatkan gejala infeksi akut yang mirip dengan gejala infeksi mononukleosis, yaitu demam, sakit tenggorokan, letargi, batuk, mialgia, keringat malam, dan keluhan berupa nyeri menelan, mual, muntah, dan diare. Mungkin bisa ditemukan adanya pembengkakan kelenjar limfa leher, faringitis, macular rash, dan aseptik meningitis yang akan sembuh dalam 6 minggu. Patogenesis simtom ini tidak jelas diketahui, tetapi sangat mungkin akibat adanya reaksi imun yang aktif terhadap masuknya HIV dalam darah. Saat ini mungkin pemeriksaan antibodi HIV masih negatif, tetapi pemeriksaan Ag p24 sudah positif. Pasien pada tahap ini dikatakan sangat infeksius.

b) Infeksi kronik asimtomatik

Fase akut akan diikuti fase kronik asimtomatik yang lamanya bisa bertahun-tahun. Walaupun tidak ada gejala, virus masih dapat diisolasi dari darah pasien. Hal ini berarti pasien masih infeksius. Pada fase ini terjadi replikasi lambat pada sel – sel tertentu dan laten pada sel-sel lain. Aktivitas HIV tetap terjadi dan ini dibuktikan dengan menurunnya fungsi sistem imun dari waktu ke waktu.

c) PGL (Pembengkakan Kelenjar Limfe)

Pada kebanyakan kasus, gejala pertama yang muncul adalah PGL. Ini menunjukkan adanya hiperaktivitas sel limfosit B dalam kelenjar limfe, dapat persisten bertahun – tahun dan pasien tetap merasa sehat. Terjadi progresif bertahap dan adanya hiperlasia folikel dalam kelenjar limfe sampai timbulnya involusi dengan adanya invasi sel limfosit T8. Ini merupakan reaksi tubuh untuk menghancurkan sel dentritik folikel ysng terinfeksi HIV. Di samping itu infeksi pada otak juga sering terjadi.

d) Penyakit Lain

Dengan menurunnya sel limfosit T4, makin jelas tampak gejala klinis yang dapat dibedakan menjadi beberapa keadaan, yaitu :

1. Gejala dan keluhan yang disebabkan oleh hal-hal tidak langsung berhubungan dengan HIV, seperti : diare, demam lebih dari 1 bulan, keringat malam, rasa lelah berlebihan, batuk kronik lebih dari 1 bulan, dan penurunan berat badan 10% atau lebih. Apabila yang mencolok adalah penurunan berat badan, maka ini merupakan salah satu indikator AIDS.

2. Gejala langsung akibat HIV, seperti : miopati, neuropat perifer, dan penyakit susunan saraf otak. Hampir 30% pasien dalam stadium akhir AIDS akan menderita dementia kompleks, yaitu menurun sampai hilangnya daya ingat, gangguan flingsi motorik dan kognitif, sehingga pasien sulit berkomunikasi dan tidak bisa jalan.

3. Infeksi oportunistik dan neoplasma : pada stadium kronik simtomatik ini sangat sedikit keluhan dan gejala yang benar-benar langsung akibat HIV. Sebagian besar adalah akibat menurunnya sel limfosit T4, sehingga dengan terganggunya sentral sistem imun seluler ini, maka infeksi oportunistik yang sering dialami adalah infeksi virus, parasit, dan mikrobakterium. Neoplasma yang dikenal kaposi dan Limfoma sel B.

5. Epidemiologi AIDS

Dewasa ini dunia tengah mengalami pandemi virus HIV pandemi ini tidak hanya menimbulkan dampak negatif di bidang kesehatan, tetapi juga di bidang sosial, ekonomi, dan politik. Berdasarkan profil kesehatan Indonesia, Departemen Kesehatan RI pada akhir tahun 2003 prevelensi HIV/AIDS berkisar antara 0% - 26,5%, provinsi Papua menduduki peringkat tertinggi untuk HIV/AIDS ini. Selanjutnya dari laporan yang sama dari 32 provinsi yang ada sampai dengan tahun 2003 telah 22 provinsi yang telah mempunyai kasus HIV/AIDS.

6. Program Penanggulangan HIV/AIDS

Program penanggulangan HIV/AIDS berada di sub direktorat pemberantasan penyakit kelamin dan frambosia, direktorat PPML, direktorat jenderal P2MPLP (Pemberantasan Penyakit Menular dan Pembinaan Lingkungan Pemukiman), Departemen Kesehatan RI. Adapun tujuan program penanggulangan HIV/AIDS adalah :

Tujuan Jangka Panjang

Mencegah terjadinya penularan dan memberantas PMS (Penyakit Menular Seksual) termasuk infeksi HIV/AIDS serta mengurangi dampak sosial dan ekonomi dari PMS termasuk infeksi HIV/AIDS sehingga tidak menjadi masalah kesehatan masyarakat.

Tujuan Jangka Pendek

a. Mencegah peningkatan prevalensi infeksi HIV pada kelompok perilaku beresiko tinggi tidak melebihi 1 %

b. Menurunkan prevalensi sifilis di kalangan kelompok perilaku risiko tinggi menjadi kurang dari 1%

c. Menurunkan prevalensi gonore di kalangan kelompok perilaku risiko tinggi menjadi kurang dari 10%



C. Penyakit TBC (Tuberculosis)

1. Pengertian dan Sejarah

Kuman penyebab TBC (Mycrobacterium Tuberculosis) ditemukan pertama kali pada tahun 1882 oleh Robert Koch, sedangkan vaksin BCG ditemukan pada tahun 1921. Kemudian pada tahun 1944 ditemukan streptomisin sebagai obat pertama anti TBC, kemudian disusul INH pada tahun 1949.

Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang sebagian besar disebabkan kuman mycrobacterium tuberculosis. Kuman tersebut biasanya masuk ke dalam tubuh manusia melalui udara pernapasan ke dalam paru, kemudian kuman tersebut dapat menyebar dari paru ke sebagian tubuh lain melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfa, melalui saluran pernapasan (bronchus) atau penyebaran langsung ke bagian bagian tubuh lainnya. TB paru pada manusia dapat dijumpai dalam 2 bentuk, yaitu :

1. Tuberkulosis primer : bila penyakit terjadi pada infeksi pertama kali

2. Tuberkulosis paska primer : bila penyakit timbul setelah beberapa waktu seseorang terkena infeksi dan sembuh. TBC ini merupakan bentuk yang paling sering ditemukan. Dengan terdapatnya kuman dalam dahak, penderita merupakan sumber penularan.

2. Etiologi dan Perjalanan Penyakit

Etiologi penyebab tubercolosis paru adalah kuman tahan asam mycrobacterium tubercolosis, sangat jarang oleh M. Bovis dan M. Atipik. Adapun perjalanan penyakit atau patogenesis penyakit ini adalah : Implantasi kuman terjadi pada “respiratory bronchial” atau alveoli yang selanjutnya akan berkembang sebagai berikut :

a. Fokus primer – kompleks primer – sembuh pada sebagian besar atau meluas – tuberkulosis primer.

b. Dari kompleks primer yang sembuh terjadi reaktivasi kuman yang tadinya dormant pada fokus primer, terinfeksi endogen – tuberkulosis paska primer penyebaran kuman dalam tubuh penderita dapat melalui 4 cara, yaitu :

1. Lesi yang meluas

2. Aliran limfa (limfagen)

3. Melalui aliran darah (hematogen) yang dapat menimbulkan lesi tuberkulosis ekstra paru, antara lain pleura, selaput otak, ginjal, dan tulang.

4. Penyebaran milier

3. Manifestasi Klinis dan Cara Penularannya

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang umumnya menimbulkan tanda-tanda dan gejala yang sangat bervariasi pada masing-masing penderita, mulai dari tanpa gejala hingga gejala yang sangat akut dan hanya beberapa bulan setelah diketahui sehat hingga beberapa tahun sering tidak ada hubungan antara lama sakit maupun luasnya penyakit. Secara klinis manifestasi TBC dapat terjadi dalam beberapa fase, yaitu :

a. Dimulai dengan fase asimtomatik dengan lesi yang hanya dapat dideteksi secara radiologik

b. Berkembang menjadi plisis yang jelas kemudian mengalami stagnasi atau regresi

c. Eksaserbasi memburuk

d. Dapat berulang kemudian menjadi menahun

Tanda – tanda dan gejala penderita TBC adalah :

a. Sistematik : malaise, anoreksia, berat badan menurun, keringat malam.

Akut : demam tinggi, seperti flu, menggigil

Milier : demam akut, sesak nafas, dan sianosis

b. Respiratorik : batauk-batuk lama lebih dari 2 minggu, riak yang mukoid, nyeri dada, batuk darah, dan gejala-gejala lain, yaitu bila ada tanda-tanda penyebaran ke organ-organ lain seperti pleura : nyeri kepala, kaku kuduk, dan lain-lain.

Cara penularan : daya penularan dari seorang penderita TBC ditentukan oleh :

a. Banyaknya kuman yang terdapat dalam paru penderita.

b. Penyebaran kuman di udara

c. Penyebaran kuman bersama dahak berupa droplet dan berada di sekitar penderita TBC.

4. Epidemiologi

TBC muncul kembali ke permukaan sebagai pembunuh utama oleh satu jenis kuman. Di dunia diperkirakan terdapat 8 juta orang terserang TBC dengan kematian 3 juta orang. Penyakit TB paru menyerang sebagian besar kelompok usia produktif dan kelompok sosio ekonomi rendah. Meningkatnya infeksi HIV/AIDS di Indonesia penderita TB paru cenderung meningkat pula. Diperkirakan setiap tahun terdapat 500.000 kasus baru TBC, yaitu sekitar 200.000 penderita terdapat di sekitar puskesmas, sedangkan 200.000 ditemukan pada pelayanan rumah sakit atau klinik pemerintah dan swasta dan sisanya belum terjangkau unit pelayanan kesehatan. Angka kematian karena TBC diperkirakan 175.000 per tahun sedang selebihnya belum terjangkau.

5. Program Penanggulangan TBC

Sub direktorat TBC, Direktorat PPML, Ditjen PPMPLP dalam kegiatan penanggulangan TBC mempunyai tujuan, yaitu :

a. Tujuan jangka panjang

Memutuskan rantai penularan sehingga penyakit TB paru tidak lagi merupakan masalah kesehatan masyarakat di Indonesia.




b. Tujuan jangka pendek

1. Tercapainya kesembuhan minimal 85% penderita baru BTA positif yang ditemukan

2. Tercapainya cakupan penemuan semua penderita secara bertahap

3. Tercegahnya resistensi obat TBC di masyarakat

4. Mengurangi penderitaan manusia akibat penyakit TBC

D. Penanggulangan HIV/AIDS dan TBC

Dalam penanggulangan TBC dan HIV/AIDS terjadi apa yang disebut infeksi oportunistik. Infeksi oportunistik adalah masuknya agent penyakit ke dalam host sesudah masuknya agent penyakit lain yang telah lebih dulu melemahkan sistem kekebalan tubuh host. Masuknya kuman TBC ke tubuh penderita terjadi karena lemahnya sistem kekebalan tubuh penderita karena telah terinfeksi HIV.

1. Perjalanan Penyakit TBC pada Penderita HIV/AIDS

Manifestasi klinis penderita TBC pada pengidap HIV/AIDS dapat menderita komplikasi, antara lain berupa : (Dirjen PPM dan PLP, 1996)

a. Batuk darah (haemoptysis)

b. Pneumothorax spontan (paru kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru oleh penyakit tuberkulosisi)

c. Bronchiectasis, fibrosis pada paru. Ini merupakan akibat dari penyakit TB paru yang meluas

d. Insufiensi kardio pulmoner (cor pulmonale chronicum)

e. Tuberkulosis ekstra paru yang menyerang pleura, selaput otak, tulang dan ginjal.

2. Epidemiologi TBC pada Pengidap HIV/AIDS

Menurut WHO, infeksi HIV terbukti merupakan faktor yang memudahkan timbulnya tuberkulosis pada orang yang terinfeksi M. Tuberculosis. Risiko terkena TB pada orang yang terinfeksi HIV setiap tahun adalah 5-10%, namun risiko seumur hidup (lifetime risk) tinggi sekali, yaitu sekitar 50% (Pokdisus AIDS, FKUI, 1998) di daerah dengan prevalensi tinggi TB dan HIV bersama-sama, terbukti kenaikan jumlah penderita TB meningkat cepat.

3. Program Penanggulangan TBC pada Pengidap HIV/AIDS

a. Program pencegahan

Program pencegahan infeksi oportunistik TBC pada pengidap HIV/AIDS dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu :

1) Menghilangkan faktor resiko untuk terinfeksi HIV pada masyarakat (pengidap TBC laten) dengan cara :

a. Menghindari kontak host dengan HIV

b. Pemeriksaan diri untuk tes HIV dan disertai dengan konseling sebelum dan setelah tes

c. Konseling sebelum tes HIV diberikan kepada orang yang mempertimbangkan untuk tes HIV. Konseling ini mencakup pemberian informasi mengenai aspek teksnis dan medis tes HIV serta kemungkinan dampak yang terjadi untuk seseorang yang terinfeksi maupun tidak. Dampak yang dibahas meliputi dampak sosial, kejiwaan, hukum, medis dan personal.

d. Konseling sesudah tes diberikan kepada orang yang telah menjalani tes HIV dan telah mengetahui hasilnya. Jenis konseling sesudah tes tergantung hasil tes, apakah hasilnya negatif, positif atau meragukan. Hal ini dikarenakan berbedanya reaksi emosional masing-masing orang.

2) Menghilangkan faktor risiko untuk terinfeksi Mycobacterium tuberculosis pada pengidap HIV dengan cara :

a. Diberikan penjelasan tentang TB dan perkembangannya pada saat konseling

b. Diskrining terhadap TB secara klinis dan radiologis

c. Bila terdapat kelainan paru harus dievaluasi terhadap kemungkinan TB aktif.

d. Bila terdapat di daerah endemik TB harus dievaluasi secara berkala terhadap penyakit TB (setiap 6 bulan).

e. Bila tidak terdapat TB aktif, maka diberikan terapi profilaksis.

f. Program pencegahan infeksi oportunistik TBC pada pengidap HIV/AIDS akan lebih berhasil apabila program pencegahan AIDS berjalan baik dan disertai dengan berhasilnya program pencegahan infeksi oleh kuman tuberkulosis.

b. Program Pengobatan TBC pada Pengidap HIV/AIDS

Sampai saat ini belum ada penelitian yang dapat menentukan obat penyembuh AIDS. Namun, telah ditemukan beberapa obat yang dapat menghambat infeksi HIV dan beberapa yang secara efektif dapat mengatasi infeksi oportunistik. Menurut Zubairi Djoerban (1995), pengobatan penderita AIDS dibagi tiga, yakni :

1) Pengobatan terhadap virus HIV

2) Pengobatan terhadap infeksi oportunistik

3) Pengobatan pendukung


BAB 14

PERANAN OBAT TRADISIONAL

DALAM KESEHATAN MASYARAKAT



A. Pendahuluan

Obat tradisional di Indonesia sangat besar peranannya dalam pelayanan kesehatan masyarakat di Indonesia dan sangat potensial untuk dikembangkan. Karena memang negara kita kaya akan tanaman obat-obatan. Namun, sayang kekayaan alam tersebut tampaknya masih belum dimanfaatkan secara optimal untuk kesehatan. Padahal saat ini biaya pengobatan modern cukup mahal ditambah lagi dengan krisis ekonomi yang melanda bangsa ini belum sepenuhnya berakhir. Hal tersebut dikawatirkan dapat membuat kemampuan masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang optimal semakin menurun.

Dokter dan apotik belum dapat menerima jamu sebagai obat yang dapat mereka rekomendasikan kepada pasien sehingga pemasaran produk jamu tidak bisa menggunakan tenaga detailer seperti pada obat modern. Di pihak dokter, sistem pendidikan masih mengacu kepada pengobatan modern dan tidak menyentuh substansi pengobatan dengan bahan alam (fitofarmaka). Dengan kondisi di atas, tidak heran bila pasar industri jamu dan obat tradisional sulit berkembang pesat.



B. Potensi Obat Tradisional

Dalam masyarakat sendiri sebenarnya terdapat suatu dinamika yang membuat mereka mampu bertahan dalam keadaan sakit dan hal ini sebenarnya merupakan potensi yang dapat dikembangkan untuk meningkatkan derajat kesehatannya. Potensi yang berarti kemampuan, daya, kesanggupan, kekuatan yang dapat dikembangkan. Selama ini perkembangan pelayanan kesehatan tradisional dan alternatif tampak semakinpesat sekitar 32% masyarakat kita memakai pengobatan dan obat tradisional ketika sakit. Perkembangan ini telah mendorong pertumbuhan usaha dibidang obat tradisional, mulai dari budidaya tanaman obat, industri obat dan distribusi. Akhir akhir ini banyak muncul penyakit-penyakit baru yang belum ditemukan obatnya. Hal ini membuat cemas masyarakat, padahal bahan-bahan untuk obat tradisional yang berkhasiat obat banyak terdapat di seluruh pelosok tanah air, meskipun masih belum dimanfaatkan secara optimal untuk pengobatan penyakit. Hal ini berarti obat tradisional memiliki potensi besar dalam pelayanan kesehatan.



C. Jenis dan Sumber Obat Tradisional

Pemerintah dalam hal ini Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan (Dirjen POM) yang kemudian beralih menjadi Badan POM mempunyai tanggung jawab dalam peredaran obat tradisional di masyarakat. Obat tradisional Indonesia semula hanya dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu obat tradisional atau jamu dan fitofarmaka. Namun, dengan semakin berkembangnya teknologi, telah diciptakan peralatan berteknologi tinggi yang membantu proses produksi sehingga industri jamu maupun industri farmasi mampu membuat jamu dalam bentuk ekstrak. Namun, sayang pembuatan sediaan yang lebih praktis ini belum diiringi dengan penelitian sampai dengan uji klinik. Dengan keadaan tersebut maka obat tradisional sebenarnya dapat dikelompokkan menjadi 3, yaitu jamu, obat ekstrak alam, dan fitofarmaka.

1. Jamu (Empirical bused herbal medicine)

Jamu adalah obat tradisional yang berasal dari bahan tumbuh-tumbuhan, hewan dan mineral dan atau sediaan galeniknya atau campuran dari bahan-bahan tersebut yang belum dilakukan dan dipergunakan dalam upaya pengobatan berdasarkan pengalaman. Istilah penggunaannya masih memakai pengertian tradisional seperti galian singset, sekalor, pegel linu, tolak angin, dan sebagainya. Jamu adalah obat tradisional yang disediakan secara tradisional, misalnya dalam bentuk serbuk seduhan, oil, dan cairan yang berisi seluruh bahan tanaman yang menjadi penyusun jamu tersebut serta digunakan secara tradisional. Pada umumnya, jenis ini dibuat dengan mengacu pada resep peninggalan leluhur yang disusun dari berbagai tanaman obat yang jumlahnya cukup banyak, berkisar antara 5-10 macam bahkan lebih. Bentuk jamu tidak memerlukan pembuktian ilmiah sampai dengan klinis, tetapi cukup dengan bukti empiris. Jamu yang telah digunakan secara turun-temurun selama berpuluh-puluh tahun bahkan mungkin ratusan tahun, telah membuktikan keamanan dan manfaat secara langsung untuk tujuan kesehatan tertentu.

2. Ekstrak bahan alam (Scientific based herbal medicine)

Ekstrak bahan alam adalah obat tradisional yang disajikan dari ekstrak atau penyarian bahan alam yang dapat berupa tanaman obat, binatang, maupun mineral. Untuk melaksanakan proses ini membutuhkan peralatan yang lebih kompleks danberharga mahal, ditambah dengan tenaga kerja yang mendukung dengan pengetahuan maupun keterampilan pembuatan ekstrak. Selain proses produksi dengan teknologi maju, jenis ini pada umumnya telah ditunjang dengan pembuktian ilmiah berupa penelitian.

3. Fitofarmaka (Clinic based herbal medicine)

Fitofarmaka adalah sediaan obat yang telah dibuktikan keamanannya dan khasiatnya, bahan bakunya terdiri dari simplisin atau sediaan galenik yang telah memenuhi persyaratan yang berlaku. Istilah cara penggunaannya menggunakannpengertian farmakologik seperti diuretik, analgesik, antipiretik, dan sebagainya. Selama ini obta-obatan fitofarmaka yang berada di pasaran masih kalah bersaing dengan obat paten. Hal ini disebabkan oleh banyak faktor, antara lain kepercayaan , standar produksi, promosi, dan pendekatan terhadap medis, maupun konsumennya secara langsung. Fitofarma merupakan bentuk obat tradisional dari bahan alam yang dapat disejajarkan dengan obat modern karena proses pembuatannya yang telah terstandar, ditunjang dengan ilmiah sampai uji klinik pada manusia. Oleh karna itu, dalam pembuatannya memerlukan tenaga ahli dan biaya yang besar ditunjang dengan peralatan berteknologi modern pula.



D. Komposisi dan Persyaratan Obat Tradisional

Komposisi obat tradisional yang biasa diperoduksi oleh industri jamu dalam bentuk jamu sederhana pada umumnya tersusun dari bahan baku yang sangat banyak dan bervariasi. Sedangkan bentuk obat ekstrak alam dan fitofarmaka pada umumnya tersusun dari simplisia tunggal atau maksimal 5 macam jenis bahan tanaman obat. Pada pembahasan ini lebih ditekankan pada penyusunan obat tradisional bentuk sederhana atau jamu, mengingat cukup banyak komposisi jamu yang irrasional seperti penggunaan bahan dengan khasiat sejenis pada satu ramuan, penggunaan simplisia yang tidak sesuai dengan manfaat yang diharapkan, dan sebagainya.

Agar dapat disusun suatu komposisi obat tradisional maka beberapa hal yang perlu diketahui adalah :

1. Nama umum obat tradisional/jamu

Jamu yang diperoduksi pada umumnya mempunyai tujuan pemanfaatan yang tercermin dari nama umum jamu. Perlu diketahui bahwa terdapat peraturan tenatang penandaan obat tradisional. Jamu yang diproduksi dan didistribusikan kepada konsumen hadus diberi label yang menjelaskan tentang obat tradisional tersebut, di antaranya tentang manfaat atau khasiat jamu. Penjelasan tentang manfaat jamu hanya boleh disampaikan dalam bentuk mengurangi atau menghilangkan keluhan atau gejala yang dialami seseorang dan bukan menyembuhkan suatu diagnosis penyakit.

Secara umum, jamu dapat dibedakan menjadi dua, yaitu yang bertujuan untuk menjaga kesehatan atau promotif dan mencegah dari kesakitan, serta jamu yang dimanfaatkan untuk mengobati keluhan penyakit. Nama, umum jamu yang anyak diproduksi oleh industri serta tujuan pemanfaatannya antara lain adalah :

a) Tujuan promotif atau preventif

Ada beberapa macam jenis jamu dengan tujuan preventif dan promotif yang beredar di pasaran. Jamu tersebut diproduksi oleh industri obat tradisional baik besar maupun kecil. Nama jamu tersebut antara lain jamu anton-anton tua atau anton-anton muda, jamu habis bersalin, jamuASI, jamu haid teratur, jamu berhenti haid, jamu jerawat, jamu penambah nafsu makan, jamu subur perempuan, dan jamu masa berhenti haid (menopause)

b) Tujuan kuratif

Jamu dengan tujuan untuk menyembuhkan penyakit atau menghilangkan gejala penyakit cukup banyak dijumpai. Bahkan, saat ini industri farmasi bersaing dengan industri oabat tradisional memprosuksi berbagai obat tradisional yang berguna untuk terapi suatu penyakit. Obat tradisional ini sebagian telah diproduksi dalam bentuk ekstrak bahan alam, bahkan sebagian dalam bentuk fitofarmaka. Obat tradisional tersebut antara lain adalah jamu keputihan, jamu batuk, jamu sesak napas, jamu gatal, jamu bau badan, jamu cacingan, jamu eksim, jamu encok/rematik, jamu pilek/flu, jamu sakit kuning, jamu sembelit, jamu mencret, jamu ulu hati/gastritis, jamu wasir/haemorhoid dan lain-lain.

2. Komposisi bahan penyusun jamu

Menyusun komposisi bahan penyusun jamu dapat dilakukan dengan memperhatikan manfaat yang akan diambil dari ramuan yang dibuat serta kegunaan dari masing-masing simplisia penyusun jamu tersebut. Tujuan pemanfaatan jamu untuk suatu jenis keadaan tertentu harus memperhatikan keluhan yang biasa dialami pada kondisi tersebut. Misalkan pada orang hamil tua sering mengalami kejang pada kaki, badan mudah lelah, dan lain sebagainya. Penderita rematik biasa mengeluhkan nyeri pada persendian.

Keterbatasan yang dijumpai dalam penyusunan komposisi jamu adalah takaran dari masing-masing simplisia maupun dosis sediaan. Penelitian ilmiah dalam hal ini masih sangat kurang sehingga seringkali penetapan takaran maupun dosis hanya mengacu pada pengalaman peracik obat tradisional yang lain dan atas dasar kebiasaan penggunaan terdahulu.

3. Simplisia dan kegunaan

Simplisia ialah bahan alamiah yang dipergunakan sebagai obat yang belum mengalami pengelohan apapun dan kecuali dinyatakan lain, berupa bahan yang telah dikeringkan. Dari jenis simplisia yang umum digunakan oleh industri jamu, ada beberapa tanaman yang mempunyai kegunaan yang mirip satu dengan lainnya meskipun pasti juga terdapat perbedaan mengingat kandungan bahan berkhasiat antara satu tanaman dengan lainnya tidak dapat sama. Bahkan, untuk jenis tanaman yang sama, masih ada kemungkinan kadar bahan berkhasiat yang terkandung tidak sama persis mengingat adanya pengaruh dari tanah tempat tumbuh, iklim, dan perlakuan, misalnya pemupukan.

Pengetahuan tentang masing-masing simplisia sangat penting, sebab dengan diketahui kegunaan masing-masing simplisia, diharapkan tidak terjadi tumpang tindih pemanfaatan tanaman obat serta dapat mencarikan alternatif pengganti tang tepat apabila simplisia yang dibutuhkan ternyata tidak dapat diperoleh.

4. Penelitian yang telah dilakukan terhadap simplisia penyusun obat tradisional

Obat tradisional terdiri dari berbagai jenis tanaman dan bagian tanaman. Sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional maka obat tradisional yang terbukti berkhasiat perlu dimanfaatkan dan ditingkatkan kualitasnya. Untuk dapat membuktikan khasiatnya, sampai saat ini telah banyak dilakukan penelitian. Akan tetapi, masih bersifat pendahuluan dan masih sangat sedikit percobaan dilakukan sampai fase penelitian klinik. Penelitian yang telah dilakukan terhadap tanaman obat sangat membantu dalam pemilihan bahan baku obat tradisional. Pengalaman empiris ditunjang dengan penelitian semakin memberikan keyakinan akan khasiat dan kemanan obat tradisional.

Persyaratan keamanan, kemanfaatan, mutu, sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :661/MENKES/SK/VII/1994. Secara garis besar pemerintah telah mengeluarkan beberapa petunjuk, yakni :

a. Kadar air tidak lebih dari 10%. Hal ini untuk mencegah berkembang biaknya bakteri, kapang dan khamir (ragi)

b. Jumlah kapang dan khamir tidak lebih dari 10.000 (sepuluh ribu)

c. Jumlah bakteri non-patogen tidak lebih dari 1.000.000 (1 juta)

d. Bebas dari bakteri patogen seperti salmonella

e. Jamu yang berbentuk pil atau tablet, daya hancur tidak lebih dari 15 menit (menurut Farmakope Indonesia), toleransi sampai 45 menit

f. Tidak boleh tercemar atau diselundupi bahan kimia berkhasiat.



E. Pemanfaatan dan Prospek Obat Tradisional

Secara garis besar tujuan pemakaian obat tradisional dibagi dalam empat kelompok, yaitu :

1) Untuk memelihara kesehatan dan menjaga kebugaran jasmani (promotif)

2) Untuk mencegah penyakit (preventif)

3) Sebagai upaya pengobatan penyakit baik untuk pengobatan sendiri maupun untuk mengobati orang lain sebagai upaya mengganti atau mendampingi penggunaan obat jadi (kuratif) dan

4) Untuk memulihkan kesehatan (rehabilitatif)

Agar pemanfaatan obat tradisional dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah terutama dari segi keamanan, khasiat dan penggunaannya, maka perlu dilakukan penelitian dan pengembangan dengan tahapan yang jelas dan sistematis. Tahapan tersebut meliputi :

1) Pemilihan (seleksi) simplisia berdasarkan informasi dari masyarakat tentang pemanfaatan dan penelusuran pustaka tentang kandungan kimia dari tanaman tersebut.

2) Uji penyaringan biologik (skrining biologik) yang meliputi uji farmakologik dan tositas akut

3) Uji farmakodinamik

4) Uji toksisitas lanut seperti uji toksisitas sub-akut, kronis dan khusus

5) Pengembangan formulasi dan

6) Uji klinik pada manusia



Pengembangan obat tradisiobal mempunyai tiga aspek penting, yaitu :

1) Pengobatan yang menggunakan bahan alam adalah sebagian dari hasil budaya bangsa dan perlu dikembangkan secara inovatif untuk dimanfaatkan bahan obat yang berasal dari zat kesehatan masyarakat.

2) Penggunaan bahan alam dalam rangka pemeliharaan kesehatan dan sebagai bahan obat jarang menimbulkan efek samping dibandingkan bahan obat yang berasal dari zat kimia sintetis.

3) Bahan baku obat yang berasal dari alam cukup tersedia dan tersebar luas di negara kita. Bahan baku obat tradisional tersebut dapat dikembangkan di dalam negeri, baik dengan teknologi sederhana maupun dengan teknologi canggih. Pengembangan obat tradisional dalam jangka panjang akan mempunyai arti ekonomi yang cukup potensial karena dapat mengurangi impor bahan baku sintesia kimia yang harus dibeli dengan devisa.

Prioritas seleksi bahan obat alam yang akan diuji pada masa mendatang adalah :

1) Bahan obat yang diprioritaskan mempunyai khasiat untuk penyakit yang menduduki urutan teratas dalam pola penyakit atau penyakit dengan angka kematian dan angka kesakitan yang tinggi

2) Bahan obat yang diperkirakan mempunyai khasiat untuk penyakit tertentu berdasarkan pengalaman pemaian, dan

3) Bahan obat yang diduga dapat meningkatkan kualitas hidup penderita kanker atau AIDS yang belum ada obatnya.

BAB 15

EFEK RUMAH KACA, PROBLEM KESEHATAN MASYARAKAT



A. Pendahuluan

Teknologi adalah bentuk aplikasi dari ilmu pengetahuan dalam mewujudkan kesejahteraan umat manusia. Teknologi diciptakan agar hidup manusia dipermudah, dan lebih produktif atau lebih efisien, yang akhirnya manusia akan hidup lebih nyaman dan lebih sejahtera. Namun belakangan ini teknologi ibarat pisau bermata dua, satu sisi teknologi memang dapat mempermudah dan mensejahterakan umat. manusia, namun di sisi yang lain teknologi mempunyai dampak yang negatif terhadap kehidupan manusia. Dengan meningkatnya teknologi dan pemanfaatannya bagI kehidupan umat manusia, justru manusia dihadapkan pada berbagai masalah, terutama adalah masalah kesehatan. Semua sektor pembangunan dewasa ini mengalami peningkatan yang luar biasa berkat kemajuan teknologi, tetapi ironisnya semua kemajuan teknologi di semua sektor pembangunan tersebut mempunyai dampak negatif pada kesehatan masyarakat.

"Perkembangan teknologi peftanian misalnya, penggunaan Pupuk buatan dan penggunaan pestisida untuk pemberantasan hama, jelas akan merugikan kesehatan. Perkembangan tekno­logi pangan seperti pengawetan makanan, penggunaan kemasan makanan dari plastik dan foam, penggunaan penyedap makan­an, dan sebagainya juga merugikan kesehatan. Perkembangan teknologi pertambangan dengan menggunakan bahan-bahan kimia, limbahnya juga akan mengancam kesehatan manusia, seperti kasus di Buyat beberapa waktu yang lalu. 1)i sektor per-hubungan, khususnya transportasi, dengan meningkatnya pegg­unaan kendaraan bermotor maka emisi atau gas buangan ken­daraan bermotor tersebut akan mengganggu kesehatan masyarakat.

Undang-Undang Republik Indonesia No. 4 tahun 1982 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Pengelolaan Lingkungan Hidup, Pasal 4 Ayat 6 menyebutkan bahwa baku mutu lingkungan adalah batas atau kadar makhluk hidup, zat, energi, atau komponen yang ada atau harus ada dan atau unsur pencemar yang ditenggang adanya dalam suatu sumber daya tertentu sebagai unsur lingkungan hidup. Udara adalah salah satu lingkungan hidup kita, oleh sebab itu zat-zat atau gas-gas yang ada di dalamnya harus sesuai dengan baku mutu lingkungan seperti yang diatur dalam undang-undang tersebut. Apabila melebihi dari ambang batas yang ditentukan akan terjadi polusi udara, dan mengganggu kesehatan masyarakat.



B. Efek Rumah Kaca (Green House Effect)

Pada awalnya istilah efek rumah kaca atau `green house effect' ini digunakan berdasarkan pengalaman para petani di daerah beriklim atau berhawa dingin yang menanam sayur­sayuran dan biji-bijian dalam rumah kaca Pengalaman mereka menunjukkan bahwa pada waktu siang hari, .pada cuaca cerah meskipun tanpa alat pemanas suhu, dalam ruangan rumah kaca suhu lebih tinggi daripada suhu di luarnya. Hal ini terjadi karena sinar matahari yang menembus kaca dipantulkan kembali oleh tanaman/tanah dalam ruangan rumah kaca sebagai radiasi infra merah yang berupa panas. Sinar yang dipantulkan tidak dapat keluar ruangan rumah kaca sehingga udara dalam rumah kaca suhunya naik dan panas sebagai akibat dari udara yang terperangkap di dalam ruangan rumah kaca dan tidak tercampur dengan udara di luar rumah kaca. Akibatnya suhu dalam ruangan rumah kaca lebih tinggi daripada suhu di luarnya. Oleh sebab itu, selanjutnya dikenal sebagai `efek rumah kaca'. Efek rumah kaca ini juga dapat terjadi dalam mobil yang di parkir di tempat yang panas, dalam keadaan jendela tertutup, akibatnya suhu dalam mobil akan lebih tinggi dibandingkan dengan suhu di luar.

Dalam keadaan yang normal, sinar matahari masuk menembus atmosfer dan diabsorbsi oleh permukaan bumi. Kemudian panas atau sinar matahari ini siap dipantulkan kembali, yang diemisikan atau dibuang oleh permukaan bumi sebagai radiasi infra merah ke atmosfer Akan tetapi pada kasus rumah kaca, radiasi infra merah ini tidak dapat keluar ke atmosfer seperti pada saat radiasi atau sinar matahari masuk. Radiasi infra merah ini terperangkap oleh beberapa gas, sehingga menimbulkan reaksi atau efek rumah: kaca. Secara rinci terjadinya efek rumah kaca di atmosfer dapat dijelaskan ebagai berikut. Pancaran sinar matahari yang sampai ke bumi (setelah melalui penyerapan oleh berbagai gas di atmosfer) sebagian dipantulkan dan sebagian lain diserap oleh bumi. Bagian yang diserap akan dipancarkan lagi oleh bumi sebagai radiasi infra merah yang panas. Radiasi infra merah tersebut di atmosfer akan diserap oleh gas-gas rumah kaca seperti uap air (1120) dan Carbon dioksida (CO2) sehingga tidak terlepas ke luar angkasa dan menyebabkan panas terperangkap dan akhirnya mengakibatkan peningkatan suhu lapisan trospofer dan bumi maka terjadilah efek rumah, kaca di bumi (Meivena dan Arnelly, 2004).



C. Pemanasan Global (Global Warming)

Akibat atau efek yang sangat serius dari rumah kaca adalah apa yang disebut pemanasan global atau pemanasan bumi (global warming).

Secara umum dapat dikatakan bahwa pemanasan global merupakan peristiwa meningkatnya suhu rata-rata bumi yang diakibatkan oleh meningkatnya penggunaan teknologi clan aktivitas manusia sehingga menyebabkan meningkatnya gas-gas rumah kaca. Beberapa faktor yang menyebabkan meningkatnya gas rumah kaca, antara lain: (Messmer, Maja: 1998).

a. Konsumsi bahan bakar fosil ( minyak tanah, gas, dan batu bara) pada industri, transportasi, pembangkit tenaga listrik, dan penggunaan pada rumah tangga dan perkantoran.

b. Kebakaran dan penggundulan hutan: menurut Bank Dunia, laju kerusakan hutan di Indonesia tahun 1990 sampai dengan tahun 2004 adalah sebesar 2 — 2,2 juta ha per tahun. Sedangkan kebakaran hutan pada periode yang sama telah melahap 22,7 ha per tahun.

c. Kegiatan pertanian dan peternakan yang mengeluarkan emisi antara lain CO2, N20 dan 0114.

d. Sampah: kegiatan manusia selalu menghasilkan sampah, baik sampah organik maupun sampah non-organik. Sampah di Indonesia, terutama di kota-kota besar, bukan saja menimbulkan masalah temp at pembuangannya saja, melainkan juga dampak sampah tersebut. Karena sampah mempunyai kontribusi yang besar terhadap pemanasan glo­bal, diperkirakan 1 ton sampah padat akan menghasilkan sekitar 50 kg gas metan atau metana. Oleh sebab itu makin besar jumlah volume sampah, makin besar menghasilkan gas metan ke atmosfer, dan, makin besar menimbulkan efek rumah kaca atau pemanasan global.

Volume sampah di Indonesia makin lama makin meningkat seiring dengan kemajuan teknologi dan pertambahan penduduk. Apabila pada tahun 199 tiap penduduk Indonesia menghasilkan sampah 0,5 kg per orang/hari maka pada tahun 2003 meningkat menjadi 1,0 kg sampah per orang/hari. Pada tahun 2010 nanti di perkirakan setiap penduduk Indonesia akan menghasilkan sampah 2,1 kg per hari.

Gas Rumah Kaca

Efek rumah kaca ini terjadi karena adanya gas yang menyebabkan terjadinya efek rumah kaca, yang disebut gas-gas rumah kaca (GRK), antara lain:

1. Karbon dioksida (CO2):

Karbon dioksida adalah gas rumah kaca terpenting penyebab pemanasan global. Sumbangan utama manusia terhadap meningkatnya jumlah CO2 di atmosfer berasal. Dari hasil pembakaran utamanya dari kendaraan bermotor, juga pembakaran yang dilakukan oleh pabrik, dan rumah tangga. Akhir-akhir ini dengan sering terjadinya kebakaran, terutama kebakaran hutan akan menambah kontribusi CO2 dalam atmosfer, yang berarti meningkatnya efek rumah: kaca atau pemanasan global.

2. Uap air (H20):

Uap air bersifat tidak terlihat dan. harus dibedakan dari awan dan kabut yang terjadi ketika uap membentuk butir­butir air. Uap air juga merupakan penyumbang besar efek rumah kaca. Jumlah uap air dalam atmosfer berada di luar kendali manusia dan dipengaruhi oleh suhu global. Jika bumi menjadi lebih hangat, jumlah tiap air di atmosfer akan meningkat karena naiknya laju penguapan, dan selanjutnya akan meningkatkan efek rumah kaca, serta makin mendorong pemanasan

3. Metana atau metan (CH4):

Metana adalah gas rumah kaca lain yang terdapat secara alami, yang dihasilkan oleh jenis-jenis mikroorganisme tertentu menguraikan bahan organik pada kondisi tanpa udara (anaerob). Gas ini. juga dihasilkan secara alami pada saat pembusukan biomassa di rawa-rawa sehingga disebut juga gas rawa. Metana-mudah terbakar, dan menghasilkan karbon dioksida sebagai ;hasil sampingan. Jumlah metana yang terbesar yang disumbangkan ke atmosfer sehingga mempengaruhi efek rumah kaca adalah pembuangan sampah. Di samping itu makin meningkatnya jumlah ternak kerbau, sapi, dan sejenisnya merupakan sumber lain yang bararti dalam menghasilkan metana. Pada gilirannya juga akan meningkatkan kontribusinya terhadap efek rumah kaca.

4. Dinitrogen oksida (N2O):

N2O adalah gas rumah kaca yang terdapat secara alami, namun tidak banyak diketahui secara rind tentang asal gas ini di dalam atmosfer. Diduga sumber utamanya merupakan hasil kegiatan mikroorganisme dalam tanah. Pemakaian pupuk nitrogen dapat-meningkatkan jumlah gas ini dalam atmosfer. Dinitrogen oksida juga dihasilkan dalam Skala kecil oleh pembakaran bahan bakar dari fosil (minyak bumi, batu bara, dan gas bumi).




5. Cloroflurocarbon (CFC):

CFC adalah sekelompok gas buatan, dan mempunyai sifat-sifat tidak beracun, tidak mudah terbakar, dan amat stabil sehingga dapat digunakan dalam berbagai peralatan. CFC yang paling banyak digunakan Mempunyai nama dagang `Freon'. Freon digunakan dalam proses mengembangkan busa dalam peralatan pendingin ruangan dan lemari es. Penggunaan CFC baik untuk keperluan rumah tangga, perkantoran, maupun kendaraan bermotor pada saat ini telah merusak lapisan own yang ada pada troposfer. Lapisan ini merupakanpayung bagi manusia karena dengan lapisan own ini sinar ultra violet matahari tidak mengenai manusia secara langsung. Dengan rusaknya lapizan ozon maka sinar ultra violet ini langsung mengenai manusia dan dapat menyebabkan berbagai macam penyakit antara lain kanker kulit.(Tempo I.04 September, 2005)



D. Dampak Pemanasan Global

Pemanasan global, yang diperkirakan telah dimulai puluhan tahun yang lalu mempunyai berbagai dampak terhadap bumi kita, sebagai berikut: (http.pkrtn.go.id/gobal warming/ barn bang/doc)

1. Iklim mulai tidak stabil

Pemanasan global dapat menyebabkan kenaikan permukaan air laut akibat pencairan di kutub, perubahan pola angin, meningkatnya badai atmosfer, bertambahnya populasi dan jenis organisme penyebab penyakit yang berdampak pada kesehatan masyarakat. Di samping itu, pemanasan global dapat menyebabkan perubahan pola curab dan siklus hydrology. Seperti yang kita rasakan pada saat kini yaitu bulsin Juli yang seharusnya sudah berada dalam musim panas (kering), tetapi curah hujan masih tinggi, bahkan di beberapa daerah termasuk Jakarta, masih terjadi banjir. Di samping itu dengan tidak stabilnya musim ini juga berdampak kepada meningkatnya penyebaran penyakit seperti demam berdarah (Kompas, 20 Agustus 2005).




2. Peningkatan permukaan air laut

Berbagai studi tentang perubahan iklim memperlihatkan telah terjadi kenaikan permukaan air laut sebesar 1 — 2 meter dalam 100 tahun terakhir ini. Menurut IPCC (Inter governmental Climate Change) pada, tahun 2030 nanti permukaan air-laut akan bertambah antara 8 — 29 cm dari permukaan air laut saat ini.

3. Dampak sosial ekonomi dan politik

Tahun 2000, Indonesia telah mengalami 33 kejadian banjir, kebakaran hutan, dan 6 bencana angin topan. Hal ini semua membawa kerugian sebesar kurang lebih $150 miliar dan 690 nyawa hilang (Kompas 7 Maret 2003). Bencana ini menimbulkan dampak sosial seperti perubahan mata pencaharian penduduk, terutama di daerah pertanian akibat perubahan iklim yang menyebabkan kurangnya masa panen. Sehingga menyebabkan para petani mencari mata pencaharian lain yang tidak tergantung pada iklim, sehingga terjadi urbanisasi besar-besaran.

Kebakaran hutan tahun 1997 telah menghabiskan biaya kesehatan lebih dari Rp 1,2 triliun, dan hilangnya hari kerja penduduk sebanyak 2,5 juta hari. Sementara itu akibat kebakaran hutan tersebut diperkirakan mengakibatkan kerugian ekonomi sebesar US$9,3.miliar (Bappenas, 2000). Sedangkan dampak politik yang terjadi berupa hilangnya batas-batas negara atau berkurangnya pulau-pulau kecil akibat kenaikan permukaan air laut. Banyak pulau-pulau kecil yang hilang karena naiknya permukaan air laut. Dengan naiknya permukaan air laut juga menyebabkan mundurnya garis pantai di sebagian besar wilayah Indone­sia. Akibatnya bila ditarik garis batas 12 mil laut dari garis pantai maka sudah barang tentu wilayah Indonesia akan berkurang.



4. Sumber daya air

Perubahan suhu akibat perubahan iklim menyebabkan perubahan curah hujan serta menyebabkan. pergeseran vegetasi di daerah hulu sungai, sehingga akan mem­pengaruhi ketersediaan air dan limpasan permukaan air tanah. Secara umum di Indonesia, diperkirakan pada tahun 2080 akan terdapat .2 — 3,5 miliar penduduk yang akan mengalami kekurangan air, akibat menurunnya persediaan air tanah.



5. Topan siklon tropis

Koordinator Bantuan PBB Jan Egeland mengatakan bahwa topan yang merusak kehidupan orang Amerika dan telah terjadi sejak tahun 1960-an adalah akibat pemanasan glo­bal. Pernyataan ini diperkuat oleh sejumlah ilmuwan lainnya yang mengatakan bahwa topan siklon tropis terbentuk akibat gejolak di atas laut diakibatkan oleh kenaikan temperatur akibat pemanasan global. Dari Geneva dikabarkan, setelah topan Katrina, dan Rita akan muncul pula top an Stan di Samudera Atlantik. Untuk wilayah Atlantik, Karabia dan Teluk Mexico nama-nama topan sepanjang tahun 2005 sudah disusun berdasarkan abjad, mulai dari arlene hingga Wilma. Ditengahnya ada topan Katrina, Lee, Nate, Ophelia, Philipe, Rita, Stan serta Tammy (Kompas 25 September, 2005)

6. Kesehatan Masyarakat

Transmisi beberapa penyakit menular sangat dipengaruhi oleh faktor iklim dan suhu. Parasit dan vektor penyakit sangat peka terhadap faktor-faktor iklim, khususnya suhu dan kelembababn udara. Penyakit-penyakit tropis yang ditularkan melalui vektor seperti malaria, demam berdarah, filariasis (kaki gajah) akan makin meningkat, bukan hanya di negara yang beriklim tropis, tetapi juga di negara-negara sub-tropis, bahkan dinegara yang bermusim dingin. Di indonesia penyakit-penyakit tersebut yang semula terjadi di daerah dataran rendah, mungkin pada waktu yang akan datang akan menyebar di daerah pegunungan yang berhawa dingin, namun karena pemanasan global berubah menjadi bersuhu panas.






E. Meminimalkan Dampak Pemanasan Global

Seperti telah disebutkan diatas, pemanasan global ini terjadi karena efek rumah kaca. Pada gilirannya efek rumah kaca terjadi karena meningkatnya gas-gas rumah kaca di atmosfer bumi akibat dari meningkatnya teknologi dan kegiatan manusia. Oleh terancamnya kehidupan dibumi ini, termasuk manusia. Oleh sebab itu, harus segera dilakukan upaya-upaya untuk meminimalkan dampak pemanasan global tersebut, antara lain:

1. Konservasi dan efisiensi energi

Penghematan energi, bukan semata-mata untuk alasan ekonomi seperti Kepres No. 10/2005, tetapi seyogyanya juga untuk alasan konversi energi. Potensi terbesar untuk penghematan energi adalah di dunia industri, dimana sebagian besar energi dikonsumsi. Penghematan energi yang lain adlah sektor transportasi dan rumah tangga, baik dalam penggunaan listrik maupun bahan bakar lainnya.

2. Eliminasi CFC

Eliminasi CFC sangat diperlukan karena gas-gas tersebut dapat menyumbangkan 20% dari efek rumah kaca pada tahun 2030. Oleh karena itu, harus segera diambil tindakan guna penghapusan penggunaan CFC secara menyeluruh. Penggantian 'freon' dengan gas lain dalam sistem atau peralatan pendingin udara perlu segera dilakukan.

3. Menukar bahan bakar

Emisi GRK dari penggunaan bahan bakar fosil (minyak bumi) yang bervariasi atau menggantinya dengan bahan bakar dari bahan baku tumbuh-tumbuhan atau biogas. Untuk produksi jumlah panas atau listrik yang sama, gas alam menghasilkan CO2 40% lebih rendah dibandingkan dengan batu bara, dan sekitar 25% lebih rendah daripada minyak. Sehingga dengan menukar sumber bahan bakar dari minyak bumi ke gas alam dan biogas dapat mengurangi emisi CO2.

4. Teknologi energi yang dapat diperbarui (renewable)

Upaya mengurangi emisi GRK dapat dilakukan dengan mengembangkan suatu teknologi yang dapat menekan emisi penyebab efek rumah kaca, seperti PLTA, pemanas air dengan tenaga matahari, penggunaan tenaga angin di­konversi menjadi listrik maupun penangkapan metana dari tempat sampah dan kotoran manusia atau hewan menjadi energi atau listrik.

5. Reboisasi kehutanan

Untuk menyerap 10% emisi CO2 yang ada di atmosfer saat ini dapat dilakukan dengan tanaman areal seluas. Zambia atau Turki, sendangkan untuk menyerap semua emisi tahunan diperlukan menanam seluas Australia. (http.pkrtn.go.id/global warning/ bambang / doc.)



F. Aspek Hukum dalam Pemanasan Global

Pada bulan Desember tahun 1997, di Kyoto, Jepang diadakan Konferensi ke 3 Perubahan Iklim oleh 'The United Nations Framework Cooperation on. Climate. Change' (UNFCCC). Dalam konferensi tersebut disepakati adanya program. “Clean Development Mecanism" atau CDM dalam rangka menghadapi fenomena pemanasan bumi atau pemanasan global (global warming). Selanjutnya kesepakatan ini disebut “Protokol Kyoto”, intinya semua negara maju akan mengurangi tingkat emisi buangan atau gas yang menimbulkan gas-gas rumah kaca en house gases), antara lain CO2, CH4, HFCS, minimal 5,5% i emisi tahun 1990. Sampai. dengan tahun 2001 dari 84 gara yang telah menandatangani Protokol Kyoto tersebut 33 negara yang telah meratifkasinya.

Meskipun Indonesia bukan negara maju, dan belum wajibkan untuk meratifikasi Protokol Kyoto tersebut, namun seyogianya sudah mulai menyiapkan perangkat hukumnya. bab Indonesia terdiri dari banyak pulau dan mempunyai anyak hutan, yang rentan terhadap dampak pemanasan bumi Alangkah baiknya kalau Inpres No. 10 tahun 2005 yang baru eluarkan oleh Presiden tentang Hemat Energi ini ditingkat­n menjadi Peraturan Pemerintah atau Undang-Undang. Konsiderans produk hukum itu pun tidak hanya semata-mata faktor ekonomi, melainkan juga karena pertimbangan faktor kungan hidup yang bersih atau bebas emisi gas rumah kaca.

Pemerintah Indonesia telah mengeluarkan Undang-Undang tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup, yakni PP. No. 4/1982. Tujuan dikelurkannya UU tersebut adalah tercapainya, keselarasan hubungan antara manusia dengan lingkungannya, dan terkendalinya pemanfaatan sumber daya secara bijaksana. Untuk pelaksanaan UU tersebut baru dikeluarkan 3 Peraturan Pemerintah (PP), yakni PP. No. 29/1986 tentang Analisis Dampak Lingkungan, PP. No. 20/1990 tentang Pengendalian Pencemaran Air, dan PP. No. 35/1991 tentang Sungai. Sedang­kan PP tentang Pengendalian Pencemaran Udara belum ada. Oleh sebab itu, sebagai partisipasi terhadap pengurangan pemanasan global sebagai efek rumah kaca di Indonesia, dan sekaligus meratifikasi Protokol Kyoto, seyogianya segera mengeluarkan PP tentang Pengendalian Pencemaran Udara mengacu pada UU No. 4 tahun 1982.

Dalam rangka mengurangi penggunaan CFC (clorofluoro­carbon), yang merupakan bahan perusak ozon (BPO), pemerintah Indonesia telah meratifikasi Protokol Montreal. Karena menurut protokol Montreal Indonesia termasuk salah satu negara yang mempunyai konsumsi BPO, meskipun masih kurang dari 0,3 kilogram per kapita per tahun. Di samping itu, Indonesia juga telah meratifikasi Konvensi Wina melalui Keputusan Presiden No. 23/1992, kemudian Amandemen Kopenhagen melalui Keputusan Presiden No 92/1998, Amandemen Beijing melalui Peraturan Presiden No. 33/2005. Konsekuensinya Indonesia wajib melindungi lapisan own serta mengawasi dan mengendalikan konsumsi BPO (Tempo, edisi 19­25 Oktober 2005)






BAB 16

PENERAPAN SISTEM MANAJEMEN K3

DALAM KONTEKS KESEHATAN MASYARAKAT



A. Pendahuluan

Seperti telah menjadi kesepakatan para ahli kesehatan masyarakat bahwa sasaran atau client dari kesehatan masya­rakat adalah bukan individu, melainkan kelompok, komunitas, atau masyarakat yang sehat. Kelompok atau komunitas ini berada dalam suatu setting atau tatanan, misalnya: sekolah, wilayah administrasi pemerintahan, seperti provinsi, kabupaten, kecamatan, dan sebagainya. Di samping itu ada tatanan insti­tusi pelayanan, tempat kerja, dan sebagainya. Tujuan utama kesehatan masyarakat adalah mencegah agar masyarakat di berbagai tatanan tersebut mampu mencegah terjadinya penyakit, masalah kesehatan,. dan kecelakaan, serta meningkatkan derajat kesehatan mereka.

Salah satu tatanan yang sangat penting yang mempunyai jangkauan luas adalah tatanan atau tempat kerja. Implementasi kesehatan masyarakat di tempat kerja yang selanjutnya disebut Keselamatan dan Kesehatan Kerja' atau disingkat dengan K3' Sangat penting. Bukan hanya karena populasinya sangat besar, tetapi tempat kerja terutma perusahaan yang memproduksi barang-barang kebutuhan masyarakat sehari-hari, berpotensi untuk menimbulkan gangguan kesehatan masyarakat. Di ramping itu, tatanan tempat kerja terutama industri merupakan antung perekonomian masyarakat dewasa ini mengalami perubahan yang cepat yang mau tidak mau akan berpengaruh )ada kehidupan masyarakat, khususnya kesehatan.

B. Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Perkembangan pesat industri mendorong penggunaan mesin, peralatan kerja dan bahan-bahan kimia dalam proses produksi semakin meningkat. Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi dapat memberikan kemudahan dalam proses produksi, meningkatnya produktivitas kerja, dan meningkatnya jumlah tenaga kerja. Dengan demikian banyak, pula masalah ketenagakerjaan yang timbul termasuk dalamnya masalah-masalah kesehatan dan keselamatan kerja (K3). Seperti, meningkatnya jumlah dan ragam sumber bahaya di tempat kerja, peningkatan jumlah maupun tingkat keseriusan kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, dan pencemaran lingkungan.

1. Batasan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Keselamatan ialah suatu kondisi yang bebas dari risiko yang relatif sangat kecil di bawah tingkatan tertentu. Sedangkan risiko adalah tingkat kemungkinan terjadinya suatu bahaya yang menyebabkan kecelakaan dan derajat intensitas bahaya tersebut (HIPSMI, 1994). The joint ILOA/VHO commit­tee on Occupational Health tahun 1990 menetapkan batasan dan tujuan kesehatan kerja sebagai berikut:

a. Memberikan pemeliharaan dan peningkatan derajat kesehatan ke tingkat yang setinggi-tingginya, baik fisik, mental, maupun kesejahteraan sosial masyarakat pekerja di semua lapangan pekerjaan.

b. Mencegah timbulnya gangguan kesehatan masyarakat pekerja yang diakibatkan oleh kegiatan atau kondisi lingkungan kerjanya

c. Memberikan perlindungan bagi pekerja dalam pekerjaannya dari faktor-faktor yang membahayakan kesehatan.

d. Menempatkan dan memelihara pekerja di suatu lingkungan pekerja yang sesuai dengan kemampuan fisik dan psikis.

Sedangkan kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan, datang tiba-tiba dan tidak terduga, yang dapat menyebabkan kerugian pada manusia, perusahaan, masyarakat, dan lingkungan. Kecelakaan akibat kerja adalah kecelakaan berhubungan dengan hubungan kerja di perusahaan (Suma'mur,1986). Hubungan kerja di sini berarti bahwa kecelakaan terjadi karena pekerja atau pada waktu melaksanakan pekerjaan. Penyebab kecelakaan dikelompokkan menjadi dua kategori, yaitu:

a. Kondisi berbahaya (Unsafe Condition), yaitu suatu kondisi tidak aman dari mesin, lingkungan, sifat pekerja, dan cara kerja. Kondisi berbahaya ini terjadi antara lain karena :

· Mat pelindung tidak efektif,

· Pakaian kerja yang kurang cocok,

· Bahan-bahan yang berbahaya,

· Penerangan, ventilasi yang tidak baik,

· Mat yang tidak aman walau-dibutuhkan,

· Mat atau mesin yang tidak efektif.

b. Perbuatan berbahaya (Unsafe Act); yaitu perbuatan berbahaya dari manusia atau pekerja yang dilatarbelakangi oleh faktor-faktor intern seperti sikap dan tingkah laku yang tidak aman, kurang pengetahuan dan keterampilan. (Lack of Knowlledge and Skill), cacat tubuh yang tidak terlihat, keletihan dan kelesuan.

2. Penyebab Terjadinya Kecelakaan

Kecelakaan terjadi karena adanya serangkaian peristiwa yang sebelumnya mendahului terjadinya kecelakaan. Teori tentang penyebab terjadinya kecelakaan dikemukakan oleh beberapa ahli, yaitu:

a. Heinrich:

H. W. Heinrich menyatakan bahwa kejadian sebuah cedera akibat kecelakaan kerja disebabkan oleh bermacam-macam faktor yang terangkai, di mana cedera adalah akhir dari rangkaian tersebut yang lebih dikenal dengan 'Won domino'. Heinrich menggambarkan seri rangkaian urutan kejadian menjadi 5 domino yang bersisian, yaitu:

1) keturunan atau lingkungan sosial

2) kesalahan seseorang

3) kondisi atau perilaku tidak aman

4) kecelakaan

5) cidera.

Penggunaan teori domino ini dijelaskan sebagai petunjuk pertama, satu domino dapat menghancurkan empat domino lainnya, kecuali pada titik tertentu sebuah domino diangkat untuk menghentikan rangkaian. Domino yang paling efektif untuk diangkat adalah perilaku dan kondisi tidak aman yang berada di tengah. Teori ini menggunakan pendekatan kontrol terhadap kerugian. Jadi, jika igin mencegah kerugian, pindahkan "perilaku dan kondisi tidak aman".

b. Bird dan Loftus:

Setelah dikemukakan oleh Heinrich konsep tentang kontrol kerugian dikemukakan kembali oleh Bird dan Loftus pada tahun 1969 di Amerika Utara. Bird dan Loftus menge­mukakan formula 1-10-30-600, yang berarti dalam satu kejadian cidera berat, 10 orang cidera ringan, kurang lebih 30 properti rusak, dan 600 Incident yang tidak terlihat adanya kecederaan atau kerusakan.

c. Gordon:

Gordon mengemukakan teori penyebab berganda (Multiple Causation Theory) pada tahun 1949 yang memiliki dasar epidemiologi. Dalam teorinya Gordon menjelaskan bahwa kecelakaan adalah hasil interaksi yang kompleks dan acak antara korban, agen, dan lingkungan serta tidak dapat diterangkan hanya dengan memperhatikan satu dari ketiga faktor di atas.

d. Haddon:

Berbeda dengan teori sebelumnya Haddon pada tahun 1967 memperkenalkan Model Perubahan Energi (Energy Ex­change Model) yang menjelaskan bahwa bahaya tidak digambarkan sebagai objek, melainkan dalam bentuk perubahan energi yang menyebabkan cidera.





C. Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Sistem manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja atau K3 merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari kegiatan manajemen lainnya, di suatu institusi temPat kerja atau perusahaan, seperti manajemen produksi, manajemen sumber daya manusia, manajemen keuangan, dan lainnya. Manajemen adalah kemampuan atau keterampilan untuk memperoleh suatu hasil dalam rangka pencapaian tujuan secara efisien dan efektif, melalui pengarahan, penggerakkan, dan pengendalian kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh orang-or­ang yang tergabung dalam suatu unit kerja sama. Sedangkan sistem manajemen adalah rangkaian kegiatan manajemen yang teratur dan saling berhubungan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

Sistem manajemen K3 menurut Permenaker No. 05 tahun 1996 adalah bagian dari sistem manajemen secara keseluruhan yang meliputi struktur organisasi, perencanaan, tanggung jawab, pelaksanaan, prosedur, proses, dan sumber daya yang dibutuhkan bagi pengernbangan, penerapan, pencapaian, pengkajian dan pemeliharaan kebijakan K3 dalam rangka pengendalian risiko yang berkaitan dengan kegiatan kerja guna terciptanya tempat kerja yang aman, efisien, dan produktif

1. Tujuan penerapan sistem manemen K3

Sistem manajemen K3 diterapkan untuk menciptakan suatu sistem keselamatan dan kesehatan kerja di tempat kerja dengan melibatkan unsur manajemen, tenaga kerja, kondisi, dan lingkungan kerja dalam rangka :

a. Mencegah dan mengurangi kecelakaan dan penyakit akibat kerja.

b. Menciptakan tempat kerja yang aman terhadap kebakaran, peledakan dan kerusakan yang pada akhirnya akan melindungi investasi yang ada serta membuat tempat kerja yang sehat.

c. Menciptakan efisiensi dan produktivitas kerja karena menurunnya biaya kompensasi akibat sakit atau kecelakaan kerja.

Keselamatan dan kesehatan kerja merupakan upaya Preventif yang kegiatannya terutama adalah identifikasi, substitusi, eliminasi, evaluasi, dan pengendalian risiko dan bahaya. Identifikasi bahaya dapat dilakukan salah satunya dengan inspeksi, survei dan monitoring tempat kerja; dan lingkungan kerja. Untuk mengidentifikasi masalah K3 baik manajemen maupun teknik maka audit K3 perlu dilakukan. Untuk itu Dewan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (D3K3) telah menyusun pedoman teknis audit. Selain itu pemerintah .dalam upaya memasyarakatkan dan membudayakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja telah memberikan penghargaan kepada perusahaan yang berprestasi dan Zero Ac­cident. Yaitu penghargaan kepada perusahaan yang mencapai jumlah jam kerja tertentu tanpa kehilangan waktu kerja karena kecelakaan.

Audit K3 mempunyai arti sebagai suatu sistem pengujian terhadap kegiatan operasi yang dilakukan secara kritis dan sistematis untuk menentukan kelemahan unsur sistem (manusia, sarana, lingkungan kerja, dan perangkat lunak) sehingga dapat dilakukan langkah perbaikan sebelum timbul kecelakaan atau kerugian. Audit K3 merupakan alat sistem manajemen K3 untuk menentukan kelemahan pada unsur sistem operasi atau produksi sebelum timbul gangguan operasi atau kerugian sehingga dapat dilakukan langkah perbaikan sedini mungkin.

2. Macam-macam Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja

a. Sistem Manajemen K3 menurut ILCI

International Loss Control Institute (ILCI) yang bertempat di Atlanta, Amerika Serikat dongan tokohnya Frank Bird mengembangkan pendekatan Loss Control Management. Pada pendekatan ini dijelaskan bahwa kecelakaan tidak saja mengakibatkan cedera, tetapi juga mengakibatkan kerugian (loss). Bird juga menegungkapkan rasio antara kecelakaan yang menimbulkan cedera atau kejadian yang tidak menimbulkan cedera atau hanya mengakibatkan kerusakan (damage accident).

Konsep yang digunakan dalam pendekatan ini adalah ISMEC (Identification,Standart, Measuring of Performance, Evaluating, and Correkting).



3. Penerapan SMK3

Agar penerapan berjalan dengan efektif makaa organisasi harus mengembangkan kemampuan dan mekanisme pendukung untuk mencapai kebijakan,target,dan sasran K3,yakni:

a. Adanya jaminan kemampuan dalam penerapan,dalam hal ini meliputi:

· Ketersediaan sumber manusia,sarana dan dana

· Kemampuan mengintegrasikan SMK3 dengan manajemen perushaan secara selaras dan seimbang

· Adanya peran serta semua pihak dalam menerapkan dan mengembangkan SMK3 dan adanya tanggung jawab dan tanggung gugat K3,serta memiliki budaya K3 untuk mendukung penerapan sesui tujuan

· Meningkatkan motivasi dan kesadarab pekerjaan dan juga semua pihak dengan jalan antara lain menyediakan forum konsultasi pekerja dan melibatkan pekerja dalalm pengambilan keputusan.

b. Adanya kegiatan pendukung, meliputi:

· Komunikasi dua arah

· Prosedur pelaporan informasi yang tepat waktu

· Pendokumentasian proses odan prosedur perusahaan

· Pengendalian dokumen

· Pencatatan dan manajemen informasi

c. Identifikasi sumber bahaya,penilaian dan pengendalian risiko.

Sumber bahaya yang teridentifikasi harus di nilai untuk menentukan tingkat risiko yang merupakan tolok ukur kemungkinan terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat kerja. Selanjutnya dilakukan pengendalian terhadap:

1. Identifikasi sumber bahaya supaya bahaya yang terjadi dapat diantisipasi dan di kendalikan dan yang sudah terjdi dapat di tindaklanjuti.

2. Penilaian risiko,merupakan proses untuk menentukan prioritas pengendalian terhadap tingkah laku kecelakaan atau penyakit akibat kerja (PAK)

3. Tindak pengendalian

4. Dengan pemahaman jenis risiko dan besarnya risiko dan besarnya risiko

Dari hasil penilaian yang ada pada daftar risikoada empat langkah yang dapat di lakukan dalam pengendalian risiko menurut Haspak New South Wale sebagai berikut:

a. Eliminasi Resiko yaitu menghilangkan sama sekali peralatan peralatan atau tidak menggunakan peralatan yang menimbulkan risiko.

b. Substitusi Peralatan atau Material dengan melakukan desain ulang terhadap peralatan apabila eliminasi tidak mungkin di lakukan

c. Substitusi Metode apabila kedua langkah di atas tidak mungkin di lakukan mak pengendalian di lakukan dengan jalan mengubah atau merekayasa metode atau peralatan dengan yang lebih aman.

d. Menggunakan Alat Pelindung Diri yang merupakan lngkah terakhir di lakukan untuk melindungi pekerja dari kecelakaan atau PAK.

e. Pengendalian Adsministrasi.

4. Pengukuran dan Evaluasi

Dalam kaitannya dengan keberhasilan penerapan SMK3 ini perusahaan harus mempunyai petugas independen yang berwenang mengukur, memantau, mengavaluasi dan menganalisis tingkat keberhasilannya. Pelaksanaan dalam mengukur keefektifan SMK3 di lakukan dengan jalan melakukan inspeksi dan audit berkala.Tujuan mengukur kinerja K3 antara lain:

a. Mengevaluasi efektivitas program K3 di perusahaan

b. Menumbulkan motivasi untuk melakukan perbaikan

c. Dapat melihat suatu perbandingan antara hasil kegiatan yang sedan dan telah di lakukan dengan rencana yang telah di tetapkan

d. Dapat megidentifikasi dengan pasti kegitan yang berjalan dengan lancar atau tidak

e. Memperoleh informasi yang berguna dala identifikasi dan penilaian resiko untuk selanjutnya di kendalikan sesuai prioritas.

5. Elemen Sistem K3

Berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 05/ MEN / 1966, yang dimaksud dengan elemen-elemen Kesehatan dan Kesehatan Kerja adalah mencakup :

1. Pembangunan dan Pemeliharaan

Pembangunan dan pemeliharaan komitmen sangat berkaitan dengan prinsip pertama sistem manajemen K3 yaitu kepemimpinan dan komitmen. Budaya K3 yang dinamis membutuhkan sebuah komitmen yang harus diketahui dan dipatuhi oleh seluruh karyawan, pemasukan ( suplier), kontraktor dan konsumen.

2. Strategi dan Pendokumentasian

Elemen ini sangat berkaitan dengan perencanaan karena sistem manajemen yang dikomentasikan akan memudahkan dalam perencanaan. Strategi pendokumentasian dituangkan dalam bentuk manual K3 yang mudah diakses oleh semua orang dalaam perusahaan tersebut.

3. Peninjauan Ulang Perencanaan (Desain) Kontrak

Peninjauan ulang perancangan dan kontrak sangat berkaitan dengan prinsip perencanaan, di mana proses produk dan tempat kerja perlu didesain dan dibangun dengan mengintegrasikan.




4. Pengendalian Dokumen

Pengendalian dokumen sangat berkaitan dengan kegiatan yang berhubungan dengan penginformasian pelaksanaan peraturan K3 yang masih up to date.

5. Pembelian

Dalam melaksanaan elemen pembelian harus memperhatikan aspek-aspek K3, melihat spesifikasi dan jasa. Perusahaan harus menetapkan sistem verifikasi untuk barang dan jasa yang dibeli.

6. Keamanan Bekerja Berdasarkan SMK3

Keamanan bekerja berati sangat terkait erat dengan pelaksanaan. SMK3 yang efektif harus dapat mengatur proses kerja dan integrasi K3 dalam semua aktivitas pekerjaan. Perusahaan harus memastikan bahwa semua sistem kerja, lingkungan kerja, pengawasan, seleksi, dan penempatan personel, prosedur pemeliharaan sarana produksi, pelayanan kerja dan semua aspek-aspek yang terkait yang ada diseluruh tempat kerja telah diterapkan dengan memperhatikan aspek-aspek K3.

7. Standar pemantauan

Standar pemantauan berkaitan erat dengan pengukuran yang berarti bahwa perusahaan harus dapat menetapkan pemeriksaan bahayanya, pemantauan lingkungan kerja dan pemantauan kesehatan karyawan dan sistem ini diketahui oleh semua karyawan.

8. Pelaporan dan Perbaikan Kekurangan

Elemen ini terkait dengan peninjauan ulang dan perbaikan. Perusahaan harus memiliki sistem pelaporan, perbaikan dan penanganan masalah K3 terhadap setiap kekurangan yang telah terindetifikasi. Penyelidikan dan tindakan perbaikan dapat digunakan untuk memastikan bahwa insiden dan kecelakaan akan tidak terulang lagi.



9. Pengelolaan Material dan Perpindahannya

Elemen ini juga terkait dengan pelaksanaan. Kegiatan ini sangat berpotensi menimbulkan bahaya karena berkaitan dengan pergerakan material. Perusahaan harus memiliki sistem pengangkutan, penyimpanan dan pembuangan material dengan mengintegrasikan aspek K3.

10. Pengumpulan dan Penggunaan Data

Pengumpulan dan penggunaan data meliputi hal pemeliharaan catatan yang ada dan menyebarluaskan data yang berkaitan dengan catatan K3 dalam rangka pengukuran danevaluasi. Informasi yang berkualitas didasarkan pada pengumpulan dan analisis data secara sistematis

11. Audit SMK3

Kegiatan audit mencakup audit internal yang berarti bahwa dilaksanakan kegiatan pengukuran penilaian kinerja. Perusahaan harus melakukan peninjauan ulang terhadap sistem manajemen K3 yang diterapkan di tempat kerja secara berkala untuk meyakinkan bahwa SMK3 telah berfungsi dengan perencanaan.

12. Pengembangan Keterampilan dan Kemampuan

Pengembangan keterampilan dan kemampuan termasuk kegiatan perbaikan. Dalam hal ini perusahaan harus memastikan bahwa setiap karyawan telah memperoleh pelatihan utuk setiap jenis tugas yang dilakukan dengan memperhatikan kemampuan personel dan peraturan perundangan yang berlaku.



D. Penerapan Sistem Manajemen K3

Derajat kesehatan dan keselamatan yang tinggi di tempat kerja merupakan hak pekerja yang wajib dipenuhi oleh perusahaan disamping hak-hak normatif lainnya. Perusahaan hendaknya sadar dan mengerti bahwa pekerja bukanlah sebuah sumber daya yang terus-menerus dimanfaatkan melainkan sebagai makhluk sosial yang harus dijaga dan diperhatikan mengingat banyaknya faktor dan resiko bahaya yang ada di tempat kerja.

Selain perusahaan, pemerintah pun turut bertanggungjawab untuk melindungi kesehatan dan keselamatan kerja. Upaya yang dilakukan oleh pemerintah dengan mengeluarkan peraturan perundang-undangan yang yang mengatur tentang K3 yaitu UU No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), Permenaker No.05/Men/1996 tentang Sistem Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (SMK3).

Tujuan dan sasaran yang termuat dalam SMK3 ini adalah menciptakan suatu sistem keselamatan dan kesehatan kerja dengan melibatkan unsur manajemen, tenaga kerja, kondisi dan lingkungan kerja dalam rangka mencegah dan mengurangi kecelakaan dan penyakit akibat kerja serta terciptanya tempat kerja yang aman, efisien dan produktif.

Namun tujuan mulia ini belum sepenuhnya dapat dicapai, mengapa?
Kita lihat saja pada kondisi K3 di Indonesia, berdasar data tahun 2004 hingga Januari 2005, tingkat kecelakaan kerja di Indonesia mencapai 95.418 kasus dengan 1736 pekerja meninggal, 60 pekerja mengalami cacat tetap, 2932 pekerja cacat sebagian dan 6114 pekerja mengalami cacat ringan. Kondisi ini sesungguhnya sudah mengalami penurunan angka kecelakaan kerja jika dibandingkan dengan data pada tahun 2003 yaitu 105.846 kasus, terjadi penurunan kasus sekitar 9,9%. Bila dirunut dalam rentang 5 tahun mulai tahun 1999, kasus kecelakaan kerja di Indonesia mengalami fluktuasi.






BAB 17

PERANAN PEMASARAN SOSIAL

DALAM KESEHATAN MASYARAKAT



A. Pendahuluan

Telah di uraikan pada bab-bab sebelumnya bahwa semua masalah kesehatan, baik individu, kelompok maupun masyarakat mempunyai determinan perilaku. Oleh sebab itu, dalam upaya memecahkan kesehatan masyarakat harus disertai dengan adanya pendekatan atau intervensi terhadap perilaku. Hal ini sebenarnya telah disadari oleh para pendahulu kita, baik akademisi maupun praktisi kesehatan masyarakat yang selalu mencoba menerapkan pendekatan terhadap perilaku ini, meskipun intervensi tersebut bentuknya berbeda-beda. Mulai dari penyuluhan kesehatan, pendidikan kesehatan, pendekatan edukatif, komunikasi kesehatan, informasi kesehatan, pemasaran sosial, sampai dengan terakhir digunakan istilah promosi kesehatan,

Undang-Undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan pada Pasal 3 menyebutkan bahwa tujuan pembangunan kesehatan adalah untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal. Hal ini berarti pembangunan kesehatan kita mengutamakan perilaku untuk hidup lebih sehat. Oleh sebab itu, untuk mewujudkan perilaku seperti ini memerlukan pendidikan kesehatan yang efektif dengan kemajuan teknologi komunikasi, khususnya komunikasi massa dengan didukung oleh media massa yang akurat. Pendekatan perilaku yang seperti ini sering menggunakan istilah pemasaran sosial (social marketing).

Penggunaan istilah sosial dalam program kesehatan masyarakat dimaksudkan agara produk-produk sosial yang berupa pelayanan-pelayanan kesehatan atau program-program kesehatan mempunyai daya saing bila dibandingkan dengan produk-produk komersial. Menjual produk-produk kesehatan yang lebih berorientasi pada perubahan perilaku tidak sama dengan menjual produk komersial, walaupun pada prinsipnya penerapan strategi pemasaran komersial ini dapat diadopsi juga pada pemasaran sosial.

B. Pemasaran Komersial dan Pemasaran Sosial

a. Batasan

Pemasaran dalam bahasa Inggris dikenal dengan nama Marketing. Kata marketing ini sudah diserap dalam bahasa Indonesia namun diterjemahkan dengan istilah pemasaran. Asal kata pemasaran adalah pasar = market. Apa yang dipasarkan itu, ialah barang dan atau jasa. Memasarkan barang tidak berarti hanya menawarkan atau menjual barang, tetapi lebih luas dari itu. Di dalamnya tercakup berbagai kegiatan seperti membeli, menjual, dengan segala macam cara, mengangkut barang, menyimpan, menyortir, dan sebagainya. Di bawah ini dikutipkan batasan makerting dari dua sumber, yaitu:

a. Charles F. Philips Phd. D. dan Delberi J. Duncan Ph. D. dalam bukunya 'Marketing Principles and Methods' menyatakan bahwa 'Marketing which is often reffered to as 'distribution' by businessmen - includes all the activities necessary to place tangible goods in the hands of house hold consumers and us­ers.' Pemasaran atau marketing oleb para pedagang diartikan sama dengan distribusi, dan dimaksudkan segala kegiatan untuk menyampaikan barang-barang ke tangan konsumen (rumah tangga) dan ke konsumen industri.

b. Maynard dan Beckman dalam bukunya Principles of Mar­keting menyatakan 'marketing' berarti segala usaha yang meliputi penyaluran barang dan jasa dari sektor produksi ke sektor konsumen. Konsep pemasaran tumbuh dan berkembang sebagai suatu disiplin ilmu bersama dengan pertumbuhan dan perkembangan peradaban manusia. Karena kebutuhan dan keinginan manusia kian tumbuh dan berkembang, begitu pula dengan cara pemehuhan dan pemuasannya. Pemasaran adalah konsep tentang bagaimana suatu organisasi dapat mengembangkan kegiatan tukar-menukar yang dapat saling memuaskan dengan khalayak konsumen yang menjadi sasarannya. Menurut Kotler pemasaran adalah kegiatan yang mencakup analisis situasi, perencanaan, pelaksanaan, dan pengendalian pro­gram-program yang dirumuskan secara cermat, yang dibuat untuk menciptakan tukar-menukar sesuatu secara sukarela antara suatu organisasi dengan konsumen sasaranya, demi tercapainya tujuan organisasi tersebut.

b. Tujuan Pemasaran

Philips and Cancan menyatakan bahwa marketing task digambarkan, apabila kita naik pesawat terbang rendah di suatu kota atau daerah kita akan melihat pedagang bahan makanan sedang membuat dan mengangkutnya dengan truk untuk mensuplai toko-toko di seluruh daerahnya. Jika pesawat terbang lebih rendah lagi maka kita lihat pula pabrik-pabrik dan grosir-grosir masuk ke toko untuk menjual barang-barangnya, bersamaan dengan ibu-ibu rumah tangga yang berbelanja di toko tersebut. Kita melihat kereta api penuh dengan orang dan barang-barang, kota penuh dengan reklame/iklan. Secara ringkas kota tersebut penuh dengan orang, bangunan dan perlengkapan yang berhubungan dengan marketing, yang mengusahakan kegiatan guna menyampaikan barang dan jasa ke tangan konsumen. Keadaan di atas menggambarkan situasi dalam suatu kota. Kita akan lebih kagum lagi apabila melihat keadaan di seluruh negara, apalagi keadaan di seluruh dunia. Dalam proses yang terjadi pada kota yang telah kita lihat, marketing memegang peranan penting untuk terjadinya transaksi pada kota tersebut. Di mana melalui marketing produsen berusaha untuk memasarkan barang atau jasa sehingga diminati oleh konsumen dan dari hasil penjualan tersebut produsen memperoleh imbalan berupa keuntungan atau laba.

c. Pemasaran Komersial

Sebagaimana telah diketahui bahwa setiap orang yang mendirikan suatu perusahaan, tentu bertujuan untuk memproduksi suatu barang atau jasa yang kemudian barang tersebut tidak disimpan begitu saja di dalam gudang, melainkan harus dijual kepada konsumen. Dari hasil penjualan tersebut, produsen memperoleh imbalan berupa laba. Untuk dapat bertahan di dalam pasar yang berubah-ubah dengan cepat sekali, serta sangat kompetitif maka perusahaan haruslah pertama-tama menentukan apa yang akan dijual, berapa banyak dapat menjualnya, dan strategi apakah yang hendak dipakai lalam pemasaran.

Rumusan strategi pemasaran sendiri disingkat dalam 4 P - 1 C dan digambarkan dalam bentuk dua lingkaran konsentris yang berpusat pada konsumen ( C ) dan dikelilingi_oleh bauran pemasaran (marketing mix- 4P) (lihat gambar di halaman 387).

Empat (4) unsur pokok yaitu: produk, harga, tempat, dan promosi, untuk memenuhi dan memuaskan kebutuhan konsumen keempat unsur tersebut harus dikembangkan dan dikelola secara terpadu.

Konsumen merupakan pusat pemasaran, maka perlu dipelajari perilaku dari konsumen, kebiasaan dan gaya hidup dari konsumen sehingga pemasar dapat mengidentifikasi apa yang menjadi kebutuhan konsumen dan dikembangkan dalam bentuk produk yang bisa memenuhi kebutuhan konsumen, dengan harga yang sesuai dengan daya beli segmen konsumen yang ingin dijangkau, disediakan di tempat-tempat yang mudah dijangkau konsumen dan dipromosikan sesuai dengan perilaku dan gaya hidup konsumen. Dari penjelasan di atas dapat diartikan pemasaran komersil adalah pemasaran barang (goods, commodity) yang sifatnya tangible atau jasa (service).

d. Pemasaran Sosial

Pemasaran sosial diperkenalkan pada tahun 1971 sebagai istilah yang digunakan untuk menjelaskan penerapan prinsip-prinsip dan teknik pemasaran dalam introduksi atau memperkenalkan gagasan dan perilaku sosial. Segala sesuatu yang terkandung dalam konsep pemasaran sosial pada prinsipnya tidak berbeda dengan konsep pemasaran secara umnm, walaupun terdapat sediMt perbedaan antara pemasaran di dunia usaha (komersial) dengan pemasaran sosial. Pemasaran sosial digunakan karena beberapa alasan, yaitu:

a. Pengalaman di sektor komersial, keberhasilan dalam menjangkau konsumen serta kesediaan konsumen untuk membayar atau membeli.

b. Pengalaman di sektor sosial, resistensi terhadap program sosial, keengganan masyarakat untuk membayar pelayanan sosial.

c. Penggunaan proteksi, ancaman, dan enforcement pada kegiatan pembangunan atau pelayanan sosial, misalnya sa­fari KB.

d. Orientasi konsumen versus orientasi produsen : kuatnya orientasi konsumen di sektor komersial dan kuatnya orientasi provider pada sektor sosial.

e. Kecenderungan penggunaan power di sektor sosial oleh aparat pemerintah memunculkan program yang top down, instruktif dan mengandalkan mobilisasi massa.

f. Di sektor komersial, pengusaha menyadari tidak dimilikinya power untuk memaksa konsumen sehingga mendorong pengembangan upaya yang berus.aha menarik konsumen melalui pemahaman terhadap apa yang menjadi kebutuhan konsumen

Namun demikian, pemasaran sosial pada kenyataannya sbih sulit bila dibandingkan dengan pemasaran komersial, xtara lain karena:
Penggunaan produk sosial lebih rumit bila dibandingkan dengan produk komersial. Contoh penggunaan alat KB tidak semudah menggunakan alat kecantikan.
Produk sosial seringkali kontroversial.
Saluran distribusinya kadangkala sulit dikontrol, karena biasanya menyangkut banyak pihak dan berbagai instansi.

Dalam pemasaran sosial tidak jauh berbeda dengan pemasaran komersial, terdapat unsur-unsur dalam pemasaran yang sangat berpengaruh dalam keberhasilan pemasaran itu sendiri. Seperti yang sudah ditulis di atas dengan bagan yang sama, di bawah ini akan lebih diperjelas tentang unsur-unsur sasaran tetapi dalam konteks pemasaran sosial.




a. Produk

Produk sosial adalah produk yang disediakan oleh produsen kepada konsumen dengan tujuan (yang lebih utama) untuk memperoleh manfaat sosial, bentuknya adalah gagasan, praktik atau barang yang bersifat tangible atau "kasat mata" atau yang intangible atau "tidak kasat mata". Pada produk sosial pertukaran yang terjadi adalah antara gagasan, konsep, praktik tertentu dengan diadopsinya produk tersebut untuk memperoleh manfaat sosial, seperti misalnya meningkatnya derajat kesehatan, meniirunnya angka kematian bayi dan sebagainya. Pada produk sosial kemanfaatan sosial lebih diutamakan daripada keuntungan atau profit. Sehubungan dengan penlilihan produk yang akan dipasarkan, khususnya yang berbentuk perilaku sehat Kotler mengingatkan lima dimensi penting :

1) Ketahanan atau durability,

2) Kerumitan atau complexity,

3) Dayatarik atau visibility,

4) Risiko dalam penerapaa atau penggunaannya atau risk,

5) Keakraban produk tersebut jdengan konsumen atau familiarity.



b. Harga

Harga adalah biaya atau beban yang harus ditanggung oleh konsumen untuk memperoleh produk yang ditawarkan. Harga yang dimaksudkan dalam pemasaran sosial bukanlah nilai dalam pengertian jumlah uang yang dikeluarkan saja tetapi dalam arti yang lebih luas. Seymour H. Fine membagi harga dalam 4 kategori, yaitu:

1) waktu yang digunakan,

2) daya berupa gerakan fisik yang diperlukan,

3) gaya hidup yang mungkin harus berubah,

4) batin yang berupa gangguan ketenteraman pikir.

Pada produk sosial sering diberikan subsidi karena mengingat manfaat sosial yang tinggi untuk kepentingan or-ang banyak. Oleh karena itu, aspek price pada produk sosial lebih bersifat non moneter dalam kaitan dengan proses pertukaran untuk produk sosial. Maka peran pemasar sosial adalah untuk merekayasa faktor non-moneter agar proses pertukaran tersebut dapat berlangsung lancar, seperti faktor waktu yang harus diperkecil agar konsumen tidak perlu menunggu lama untuk memperoleh produk. Dampak psikologis dan sosial juga harus diperkecil agar tidak menimbulkan ketakutan atau kekecewaan pada konsumen, serta citra produk dikemas sedemikian rupa agar kelompok sasaran tertarik dan bersedia mengadopsi produk social tersebut. Hambatan dan rasa keberatan perlu diketahui dan dicari cara mengatasinya, sehingga terjadi kemudahan, konsumen merasa nilai yang dikeluarkan sebanding dengan manfaat yang diperoleh.

c. Temped atau saluran distribusi

Tempat atau saluran distribusi yang dimaksudkan adalah tempat di mana produk yang ditawarkan dapat diperoleh konsumen atau saluran distribusi yang berperan untuk memindahkan produk dari satu titik produksi ke titik konsumsi. Pada pemasaran sosial titik produksi adalah kegiatan kampariye sosial, sedangkan titik konsumsi adalah tempat di mana kelompok sasaran terpapar dan mengadopsi produk sosial tersebut.-

Bentuk-bentuk saluran distribusi untuk produk sosial antara lain:

1) Untuk produk yang intangible, distribusi dilakukan melalui perantaraan media dan komunikasi antar- pribadi (melalui kelompok profesional dan relawan).

2) Penggunaan media dilakukan secara:

· One step flow (Pemasar social-media-adopter).

· Two step Flow (Pemasar social-media-adopter awal-adopter lanjut) .

· Multi step flow (Pemasar sosial melalui serangkaian jaringan yang terdiri dari media dan agen periklanan kemudian menjangkau adopter awal dan kemudian adopter lanjut).

d. Promosi

Promosi adalah upaya memperkenalkan produk dan meningkatkan adopsi produk kepada konsumen. Untuk itu perlu membedakan konsumen sebagai individu dan sebagai kelompok massa dijangkau dengan = menggunakan komunikasi massa sedangkan konsumen sebagai individu lebih sesuai dijangkau dengan melalui komunikasi selektif dan komunikasi antar-pribadi.

a) Promosi melalui komunikasi massa

Fungsi' pokok komunikasi massa adalah untuk mem-berikan informasi dan untuk persuasi dalam kurun waktu tertentu sebanyak mungkin sasaran teritang bagaimana sebuah produk dapat memenuhi kebutuhan mereka dan kelebihan produk tersebut dibandingkan dengan produk yang lain. Mekanisme pemberian informasi dan persuasi berlangsung melalui proses yang disebut hierarchy of effect (Kotler, 1989). Proses ini dimulai dengan terpaparnya konsumen oleh media komunikasi massa bingga terjadinya adopsi, proses pemberian informasi terdiri dari awareness dan kemampuan mengingat konsumen untuk mengingat kembali isi pesan atau produk yang diperkenalkan melalui media massa. Proses persuasi terdiri dari pembentukan sikap yang mendukung atau terbentuknya citra yang positif terhadap pesan atau produk dan keinginan konsumen untuk mengadopsi isi pesanan produk. Pada berbagai tahapan di atas selalu terjadi drop out di setiap tahap yang terdiri dari konsumen yang terpapar tetapi kemudian tidak masuk ke tahap-tahap berikutnya.

b) Promosi melalui komunikasi selektif

Komunikasi selektif berperan untuk mengisi suplemen keterbatasan dari komunikasi massa, yang tidak mungkin memberikan pesan khusus untuk segmen konsumen tertentu. Melalui komunikasi selektif dimungkinkan terjadinya pemberian informasi dan persuasi yang spesifik pada kelompok segmen tertentu dengan cara yang interaktif dan fleksibel. Jalur komunikasi ini digunakan untuk segmen pasar yang lebih tajam/spesifik.

Berdasarkan konsep '1 C dan 4 P’ Konsep Pemasaran maka dapat dibandingkan antara Pemasaran Sosial dan Pemasaran Komersial sebagai berikut:

Sebagai Negara berkembang Indonesia memiliki permasalahan dalam bidang kesehatan yang cukup kompleks. Perhatian terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang kurang menjadi prioritas terhadap pemerintah serta kesadaran terhadap pentingnya kesehatan yang kurang dari masyarakat, memerlukan usaha yang keras ari pihak-pihak yang peduli kesehatan masyarakat, utamanya untuk melakukan perubahan perilaku masyarakat menu masyarakat sehat.

Salah satu upaya promosi kesehatan untuk merealisasikan perubahan perilaku kesehatan yang lebih efektif adalah dengan pemasaran social. Untuk menjangkau masyarakat yang lebih luas, pemasaran social dapat dilakukan dengan media massa. Pemasaran social tidak saja terbatas pada iklan yang seperti selama ini kita tahu seperti pemasaran komersial tetapi juga menyangkut bentuk-bentuk lain penayangan program ditelevisi yang menyisipkan program-program layanan masyarakat di dalam penayangannya.

Namun dalam realitasnya, pemasaran social dengan menggunakan media televise memiliki berbagai kendala di antaranya adalah kendala jam tayang. Walaupunn dalam undang-undang pentuiaran pasal 43 disebutkan bahwa siaran iklan layanan masyarakat wajib diberi porsi sekurang-kurangnya 10% dari waktu siaran iklan niaga di lembaga penyiaran swasta, dan sekurang-kurangnya 20 menit dalam sehari bagi lembaga penyiaran pemerintah. Namun dalam realitasnya, penayangan jam tayang iklan layanan masyarakat tidakk tersebar merata di sepanjang waktu siaran, berbeda dengan penayangan suatu iklan produk komersil yang bias berulangkali dalam suatu program acara. Hal ini bias dimengerti apabila kita meninjau biaya yang dikeluarkan untuk kedua jenis iklan tersebut.



C. Pemasarn Soaial Dalam Kesehatan Masyarakat

pemasran soaial secara sederhana adalah sesuatu perencanaan dan implementasi program untuk membawa perubahan perilaku social yang di desain sedemikian rupa dengan memakai konsep-konsep pemasaran komersil.

Sebagamana konsep pendekatan terhadap program kesehatan yang lain, konsep pemasaran social dalam kesehatan merupakan salah satu konsep yang di upayakan untuk meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan masyarakat. Hasil pemikiran berupa konsep, norma maupun tekhnologi yang dihasilkan ini kemudian di sampaikan kepada berbagai kelompok sasaran di masyarakat, sehingga selanjutnya terjadi proses ‘internalisasi’ yang akhirnya memasyarakatkan konsep, norma maupun teknologi tersebut diantara warga masyarakat atau kelompok social tertentu.

Pemasaran social adalah suatu kegiatan perencanaan, pelaksanaan, dan pengendalian program agar suatu kelompok masyarakat sasaran dapat lebih menerima suatu ide social atau suatu perilaku yang diharapkan. Dalam pemasaran social dilakukan segmentasi pasar, penelitian konsumen, pengembangan konsep-konsep tertentu, pelaksanaan kegiatan komunikasi, pemberian insentif dan penggunaan teori saling tukar agar kelompok sasaran memberikan tanggapan secara maksimal.

Duabelas langkah yang perlu dilakukan dalam pelaksanaan pemasaran social dalam bidang kesehatan, yaitu:

1. Identifikasi masalah-masalah kesehatan dalam kelompok sasaran

2. Penetapan prioritas masalah.

3. Telaah pesan dan pemasaran yang bagaimana yang diperlukan untuk pemecahan masalah tersebut.

4. Menetapkan siapa yang akan menjadi khalayak atau sasaran pemasaran.

5. Melakukan suatu penelitian terhadap khalayak sasaran tersebut. Untuk mengetahui bagaimana sikapnya terhadap gagasan yang akan dipasarkan dan untuk mengetahui apakah ada segi-segi tertentu yang tidak dapat diterima.

6. Menetapkan tujuan secara spesifik.

7. Rencanakan kegiatan pemasaran.

8. Melakukan ui coba untuk mengetahui reaksi pasar.

9. Perbaikan rencana pemasaran da nisi pesan sesuai dengan hasil uji coba.

10. Membakukan rumusan pesan serta pola pemasaran atau distribusi yang dianggap akan menjangkau khalayak sasaran secara luas.

11. Melakukan koordinasi dengan program-program lain yang relevan.

12. Melakukan evaluasi dampak pemasaran tersebut dan modifikasi sesuai dengan hasil evaluasi.



D. Peran Media Massa Dalam Pemasaran Social

Fungsi khusus dari kommunikasi massa adalah untuk menginformasikan pesan dengan menarik dalam periode waktu teetentu dengan jmlah target yang cukup besar.dengan informasi yang diberikan maka target dapat menjadi sadar pada komunikasi dan ingat pada isi dan pesan yang disampaikan.ahli komunikasi menyatakan bahwa komunikasi massa adalah komunnikasi melalui media massa.

Ciri-ciri khusus yang dimiliki komunikasi massa adalah:

1. Komunikasi massa berlangsung satu arah tanpa adanya feedback dari komunikan.

2. Komunikator dalam komunikasi massa melembaga: media massa sebagai saluran komunikasi massa merupakan lembaga.

3. Pesan pada komunikasi massa bersifat umum.karena ditujukan pada umum dan mengenai kepentingan umum

4. Media komunikasi massa menimbulkan keserempakan. Karena memiliki kemampuan menimbulkan keserempakan kepada khalayak dalam menerima pesan.

5. Komunikan-komunikasi massa bersifat heterogen.

6. Komunikasi elektronik dapat dikatakan sebagai komunikasi yang menggunakan media elektronik, seperti radio dan televise, dalam media elktronik sangat jelas sekali karakter dari suatu komunikasi massa.

Televisi

Televise merupakan media audio visual yang paling luas jangkauannya.menonton televisi tidak diperlukan keterampilan khusus sebagaimana internet dan relative murah jika dibandingkan dengan media sejenisnya. Media ttelevisi pada hakikatnya merupakan suatu system komunikasi yang menggunakan rangkaian gambar electron yang dipancarkan secara cepat, berurutan dan dibarengi unsur audio dan memiliki kelebihan lain diantaranya:

a. Memiliki jangkauan luas.

b. Dapat menghasilkan objek yang amat kecil, besar, berbahaya ataupun langka.

c. Menyajikan pengalaman langsung kepada penonton.

d. Meniadakan jarak dan waktu.

e. Mampu menyajikan unsur warna, gerak bunyi dan proses dengan baik.

f. Dapat mengkoordinasikan pemanfaatan media lain.

g. Dapat menyimpan berbagai data, informasi dan serentak menyiarkan ke berbagai tempat.

h. Mudah ditonton tanpa keahlian khusus.

i. Membangkitkan perasaan intim.

Televisi merupakan sarana periklanan yang dapat diandalkan. Khalayak televise memperoleh rangsangan baik dari segi pendengaran maupun penglihatan. Efek iklan TV relative lebih berpengaruh pada anak dibanding orang dewasa.

Para pengiklan berusaha untuk menampilkan sepersuasif mungkin dengan berbagai tekni yang menarik perhatian anak-anak. Karena pengiklanan televise cenderung mempengaruhi anak-anak. Iklan televise adalah salah satu yang di perhatikan anak dalam menonton televisi. Ini karena sifat televisi yang intrusive. Dimana pemirsa tidak dapat melewati iklan untuk meneruskan acara yang ditontonnya, sehingga pemirsa tidak lepas dari ekspos iklan meskipun para pemirsa tidak mengiginkannya.

Menurut Flay (1987), upaya promosi kesehatan mempunyai 3 kelebihan, yakni:

a. Menyeiakan informasi pada masyarakat umum tentang akibat negative dari suatu aktivitas dan mencoba untuk membujuk masyarakat untuk berhenti melakukan aktivitas tersebut, seperti yang sering dilakukan iklan layanan masyarakat tentang kesehatan tersebut, seperti yang sering dilakukan masyarakat tentang kesehatan.

b. Memfokuskan pada masyarakat yang sudah melakukan kebiasaan yang tidak sehat mengambil langkah awal untuk melakukannya.

c. Mengetengahkan klinik menolong diri sendiri, di mata penonton televisi mengikuti individu-individu yang mencoba mengubah kebiasaan yang tidak sehat sehingga meraka. berkembang bersama selama mengikuti program tersebut. Pendekatan ini mungkin merupakan pendekatan dari me­dia massa yang paling sukses walaupun hanya kurang dari 20,0% dari penonton berhasil berhenti merokok untuk jangka waktu yang panjang. Program ini umumnya mempunyai penonton yang banyak dan membantu mempengaruhi beberapa orang.

Flora dan Cassady (1990) berpendapat bahwa media massa berpengaruh pada- kesehatan masyarakat dalam empat hal, yakni‑

a. Media massa dapat dipakai sebagai agen perubahan pertama. Suatu acara televisi dapat dipakai untuk meng­ajarkan orang bagaimana mengubah suatu perilaku kesehatan yang tidak baik.

b. Media massa dapat melengkapi intervensi lainnya dalam waktu khusus atau waktu tertentu.

c. Media massa dapat dipakai untuk mempromosikan program-program lainnya dan secara efektif dapat menjangkau orang banyak.

d. Pesan di media massa dapat mendukung perubahan gaya hidup.

Beberapa contoh bahwa media massa berhasil mengampanyekan perilaku kesehatan masyarakat antara lain:

a. Awal 1970-an Mac Coby dan Farquhar membuktikan keberhasilan media massa dapat mengurangi penderita penyakit jantung.

b. Dr: Leonardo Mata dari Costa Rica membuktikan bahwa kampanye di media massa menolong mengurangi insiden diare di kotanya yang menyebabkan tingginya angka kematian bayi.

c. Studi di Stanford Community menyebutkan telenovela yang mengandung unsur perubahan perilaku merokok dapat membuat 18% dari perokok yang di survei menghentikan kebiasaan merokok mereka.




BAB 18

PEMBIAYAAN KESEHATAN DALAM ERA DESENTRALISASI KESEHATAN MASYARAKAT



A. Pendahuluan

Salah satu perkembangan dari sistem demokrasi di Indone­sia di era reformasi ini adalah bergesernya sistem pemerintahan yang terpusat (sentralisasi) ke arah pendelegasian wewenang ke pemerintah daerah (desentralisasi). Desentralisasi kewenangan ini juga termasuk dalam bidang penyelenggaraan pelayanan masyarakat. Oleh sebab itu, sektor kesehatan di Indonesia saat ini juga sedang mengalami transformasi sistem` menuju ke arah desentralisasi. Kondisi ini jelas tidak dapat dipisahkan dari proses perubahan sistem yang terjadi di Indonesia tersebut. Sistem pemerintahan yang semula sebagai.produk dari. UU No.5 tahun 1975 yang sentralistik, mulai mengalami pergeseran kearah yang desentralistik.

Sebagai konsekuensi dari listem baru ini, daerah mulai diberi kesempatan untuk mengatur dirinya sendiri secara lebih luas. Kebijakan ini diambil menurut Sarundajang (2008), akibat pengaruh 3 kondisi yang terjadi, yaitu lamanya daerah menunggu proses pengambilan keputusan yang berbelit dan sarat dengan KEN oleh pemerintah pusat, inisiatif daerah kurang berkembang karena semua diatur oleh pusat, dan ketidakpuasan daerah karena aspirasi mereka tidak sampai ke pemerintah pusat. Akhirnya, pemerintah memutuskan untuk mengeluarkan UU No. 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah dan UU No. 25 Tabun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara Pusat dan Keuangan antara Pusat dan Daerah. Dengan keluarnya kedua UU ini berarti dimulailah sistem baru pemerintahan di Indo­nesia bergerak ke arah desentralisasi, termasuk di sektor pelayanan kesehatan.

Sebagai tindak lanjut dari pelaksanaan UU No. 22 tahun 1999, pemerintah telah mengeluarkan PP No. 25 tahun 2000 .tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonom. Dalam Bab II pasal 2 PP No. 25 tahun 2000 ini disebutkan hal-hal apa yang menjadi kewenangan pemerintah pusat, serta pada Pasal 3 disebutkan hal-hal apa yang menjadi kewenangan daerah. Kebijakan pengalokasian dana untuk kegiatan pembangunan yang pada masa sistem pemerintahan yang sentralistik adalah menjadi wewenang pemerintah pusat maka dalam era desentralisasi, kebijakan tersebut diserahkan sepenuhnya kepada daerah otonom. Kebijakan ini tentu saja membawa dampak terhadap pembiayaan kesehatan di Indonesia.

Menurut Hasbullah Thabrany (1999), belanja -kesehatan pemerintah selama era sentralistik belum pernah mencapai 5% dari seluruh belanja negara. Namun, dalam era desentralisasi beberapa kabupaten dan kodya sudah mengalokasikan lebih dari 5% anggarannya untuk kesehatan. Hal ini tentu saja membawa sedikit perubahan ke arah lebih baik. Peningkatan persentase anggaran kesehatan ini tidak diikuti oleh peningkatan anggaran pendapatan daerah (APBD), sehingga jumlah rupiah untuk pembiayaan kesehatan relatif masih kecil.

Meskipun di beberapa daerah telah meningkatkan alokasi dana untuk pembangunan kesehatan, kenyataannya kebijakan ini tidak seragam diterapkan di daerah-daerah. Berdasarkan pengalaman lapangan Ascobat Gani (Kompas, Desember 2000) berkesimpulan bahwa beberapa daerah di Indonesia memperlihatkan ketidakmerataan pendanaan kesehatan tersebut. Untuk tahun anggaran 1999/2000 pembiayaan kesehatan di provinsi Sumatra Utara hanya 5 dollar AS, Nusa Tenggara Timur 4,40 dollar, Sulawesi Tenggara 4,02 dollar, Sumatra Selatan 3,10 dollar, dan Jawa Barat 6,60 dollar. Untuk Sumatra Utara, Sumatra Selatan, dan Jawa Barat pembiayaan untuk kesehatan tidak sampai sepertiga dari total pembiayaan daerah. Sedangkan Nusa Tenggara Timur (NTT') pembiayaan kesehatan.nya justru mencapai separo dari total pembiayaan daerahnya.

Sebuah kajian ilmiah yang dilakukan oleh Future Health Forum tentang masalah kesehatan utama di Indonesia mengidentifikasi beberapa masalah dalam alokasi anggaran kesehatan, meliputi:

1. Alokasi anggaran menurut WHO minimum 34 dollar perkapita, rata-rata negara-negara berkembang dan miskin bisa 19 dollar sementara Indonesia pada saat krisis menganggarkan 12 dollar dan sekarang tinggal 4 dollar.

2. Kesepakatan alokasi anggaran daerah 15% untuk kesehatan tidak berjalan dan dapat dimaklumi hampir semua anggaran kesehatan di kabupaten turun.

3. WHO menganjurkan kita mempunyai National Health Au­dit yang berfungsi untuk mengawasi alur dana kesehatan.

4. Task Force Macro-economic WHO mengatakan bahwa sebenarnya kalau pemerintah mau dipaksa, masih punya kemampuan untuk meningkatkan anggaran kesehatannya.

5. Ada paradoks dalam alokasi anggaran. Alokasi anggaran pada komponen tindakan yang kontribusinya kecil, bukan pada komponen transportasi pada kasus 3 terlambat penyebab kematian ibu.

6. DAU (dana alokasi umum) sebagian besar untuk gaji. Tetapi ada beberapa daerah yang tidak punya laut bikin dinas perikanan, jadi DAU habis untuk bayar gaji, karena dinas-dinas yang tidak perlu dibentuk.

Uraian di atas merupakan masalah yang kita hadapi dalam era desentralisasi sekarang. Untuk dapat mengkaji lebih dalam masalah-masalah tersebut perlu diketahui bagaimana gambaran pembiayaan kesehatan di Indonesia.



B. Desentralisasi Sektor Kesehatan

Desentralisasi diterapkan di Indonesia berdasarkan pada UU No. 22 dan 25 tahun 1999. Desentralisasi menurut UU No. 22 tahun 1999 Pasal 1 Ayat E adalah penyerahan wewenang pemerintahan oleh pemerintah kepada daerah otonom dalam kerangka Negara Kesatuan Republik Indonesia. Sedangkan menurut Mills (1991), desentralisasi dalam arti umum adalah pemindahan kewenangan atau pemindahan kekuasaan dalam perencanaan pemerintahan, manajemen, dan pengambilan keputusan dari tingkat nasional ke tingkat daerah.

Ada 3 (tiga) jenis atau model desentralisasi yang sering dijumpai dalam praktik, yaitu:

1. Dekonsentrasi

Dekonsentrasi adalah pemindahan beberapa kekuasaan ad­ministratif ke kantor-kantor daerah dari departemen pemerintah pusat. Contoh di sektor kesehatan adalah adanya kantor wilayah (kanwil) departemen kesehatan tingkat provinsi atau tingkat kabupaten.

2. Devolusi

Devolusi adalah kebijaksanaan untuk membentuk atau memperkuat pemerintahan tingkat sub-nasional (pemda atau badan otoritas daerah) yang benar-benar independen dari tingkat nasional dalam beberapa fungsi secara jelas.

3. Delegasi

Delegasi adalah pemindahan tanggung jawab wanajerial untuk tugas-tugas tertentu ke organ-organ yang berada di luar struktur.

Di samping itu, upaya kesehatan promotif dan preventif, upaya kuratif dan upaya rehabilitatif pada hakikatnya merupakan suatu yang berkesinambungan (con,tinum), sehingga tidak dapat secara tegas dipisahkan. Masalah kesehatan juga au& dibatasi secara geografi, di mana penyakit menular sering menjalar begitu cepat tanpa memperhatikan batas-batas wilayah administratif. Selain itu derajat kesehatan masyarakat dipengaruhi oleh banyak faktor yang satu sama lain saling berkaitan, yaitu : lingkungan prilaku masyarakat, pelayanan kesehatan dan hereditas (Blum, 1974).

Di bidang kesehatan,- Trisnantoro (2000, dalam Yurisca, 2002) mengemukakan bahwa desentralisasi bertujuan untuk memberikan jawaban yang lebih baik terhadap kebutuhan diterah akan kesehatan, yang memungkinkan pemerintah daerah dan wakil rakyat menyesuaikan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan situasi setempat, kebutuhan setempat, dan sumber daya yang tersedia. Desentralisasi memungkinkan masyarakat untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan pelayanan kesehatan di daerahnya dengan lebih langsung dan segera. Keuntungan utama desentralisasi pelayanan kesehatan adalah keterlibatan masyarakat lebih besar dan efektif, meningkatkan kerja sama lintas sektoral dan penanganan masalah administrasi lebih tepat. Desentralisasi dilaksanakan dalam rangka pencapaian visi dan misi paradigma sehat menuju `Indonesia Sehat 2010'. Paradigma sehat naemfokuskan pembangunan kesehatan pada upaya promotif-preventif dibandingkan dengan upaya kuratif dan rehabilitatif.

Menurut Azrul Azwar (1996) yang dimaksud dengan biaya kesehatan adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok, dan masyarakat. Dari batasan ini terlihat bahwa biaya kesehatan dapat ditinjau dari dua sudut, yakni:

1. Penyedia Pelayanan Kesehatan

Biaya kesehatan dari sudut pandang penyedia pelayanan kesehatan (health provider) adalah besarnya dana yang harus dikeluarkan untuk dapat menyelenggarakan upaya atau pelayanan kesehatan. Dari pengertian ini dapat dilibat bahwa biaya kesehatan merupakan persoalan pemerintah atau pihak swasta yang menyelenggarakan upaya kesehatan.

2. Pemakai Jasa Pelayanan Kesehatan

Biaya kesehatan dari sudut pandang pemakai jasa pelayanan kesehatan (health consumer) adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan jasa pelayanan kesehatan. Dari pengertian ini, biaya kesehatan merupakan persoalan utama para pemakai jasa pelayanan kesehatan. Dalam batas-batas tertentu pemerintah berkewajiban untuk menjamin pemenuhan kebutuhan pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang membutuhkan.

Baik dipandang dari penyedia pelayanan kesehatan maupun pengguna atau pemakai pelayanan kesehatan, terdapat dua sumber utama pembiayaan kesehatan, yaitu:

1. Seluruhnya bersumber dari anggaran pemerintah

Pada negara yang menganut sistem seperti ini maka pelayanan kesehatan diselenggarakan oleh pemerintah sepenuhnya. Karena dilaksanakan oleh pemerintah maka tidak ada pelayanan kesehatan swasta.

2. Sebagian ditanggung oleh masyarakat

Pada negara dengan sistem semacam ini maka pembiayaan kesehatan tidak hanya ditangggung oleh pemerintah, namun juga dengan mengembangkan peran serta masyarakat baik dalam upaya menyelenggarakan upaya kesehatan maupun dalam memanfaatkan jasa pelayanan kesehatan. Sehingga dalam konsep ini dikenal pelayanan kesehatan swasta. Karena masyarakat disertakan dalam pembiayaan maka pelayanan kesehatan tidak gratis (cuma-cuma). Masyarakat diharuskan membayar pelayanan kesehatan yang dimanfaatkannya.

Walaupun banyak negara yang menyertakan masyarakat, namun tidak diketemukan satu negara pun yang pemerintahnya tidak ikut serta dalam pembiayaan kesehatan. Dalam pembiayaan kesehatan yang menyangkut urusan kesehatan masyarakat (public goods) atau menyangkut urusan masyarakat yang kurang mampu, peran pemerintah lebih besar dalam pembiayaan kesehatan.

Apabila dilihat dari pembagian pelayanan kesehatan maka dikenal adanya dua macam pembagian pembiayaan kesehatan, yaitu:

1. Biaya pelayanan kedokteran

Biaya yang dim.aksudkan adalah biaya yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan pelayanan kedokteran, yakni yang tujuan utamanya adalah mengobati penyakit (kuratif) dan memnlihkan kesehatan penderita (rehabilitatif).

2. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat

Biaya kesehatan yang dimaksud adalah biaya yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaat­kan pelayanan kesehatan masyarakat, yakni yang bertujuan memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan (pronotif) dan mencegah terjadinya penyakit (preventif).

Secara umum pembiayaan kesehatan yang baik haruslah memenuhi sekurang-kurangnya 3 kriteria pokok, yakni:

1. Jumlah harus memadai untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan, sehingga masyarakat secara ekonomi mampu menjangkau pelayan kesehatan tersebut.

2. Penyebaran sesuai dengan kebutuhan untuk penyeleng­garaan pelayanan kesehatan masyarakat. Kebutuhan penyelenggaraan pelayanan ksesehatan ini relatif yang didasarkan pada jenis dan sifat pelayanan kesehatan serta populasi masyarakat yang dilayani.

3. Pemanfaatan diatur setepat mungkin agar tercapai efektivitas dan efisiensi. Pengaturau pembiayaan ini peran pimpinan atau manajemen pelayanan kesehatan sangat penting. Sebesar apa pun alokasi anggaran kesehatan di suatu institusi pelayanan kesehatan, tanpa manajemen yang baik tidak akan mencapai efisiensi dan efektivitas yang tinggi.

Menurut WHO, alokasi pembiayaan kesehatan yang baik adalah sebesar 5,0% dari total GDP (Gross National Product). Sumber pembiyaan kesehatan secara rinci diperoleh dari:

1. Masyarakat

2. Pemerintah

3. Perusahaan atau majikan tempat pemberi pekerjaan

4. Asuransi.

5. Charity (amal/ lembaga sosial atau keagamaan)

Pembiayaan kesehatan di Indonesia secara garis besar dapat dibagi menjadi pembiayaan sektor publik (25-30%) dan sektor swasta (75-75%). Pembiayaan sektor publik mencakup pembiayaan dari anggaran belanja negara (baik pusat maupun daerah) di berbagai departemen dan lembaga non-departemen serta pembiayaan melalui asuransi sosial Seperti PT Asuransi Kesehatan Indonesia dan PT Jamsostek. Termasuk di sini adalah dana pembangunan, pembiayaan yang didanai dari bantuan luar negeri baik pinjaman maupun hibah. Sedangkan pembiayaan swasta mencakup pembiayaan langsung oleh pasien (75% dari pembiayaan swasta) dan pembiayaan oleh perusahaan, asuransi kesehatan swasta, dan sumber-sumber lain.



C. Pembiayaan Keschatan dalam Era Desentralisasi

Pembangunan sektor kesehatan dalam era desentralisasi dapat dikatakan berada dalam kondisi yang kurang menyenangkan, anggaran pemerintah untuk dana kesehatan kurang dari 5% APBD. Jika mengikuti anjuran WHO, minimal anggaran kesehatan suatu negara minimal sebesar 5%. Angka ini berada di bawah Malaysia dan Singapura. Secara keseluruhan, PP 25 tahun 1999 sebagai tindak lanjut UU No 25 tahun 2000 memberikan berbagai fungsi pelayanan kesehatan kepada pemerintah kabupaten dan kota serta pihak swasta. Fungsi kantor kesehatan provinsi menjadi berkurang sementara fungsi kantor kesehatan kabupaten dan kota menjadi sangat penting. Sebenarnya hal ini bukan hanya monopoli dunia kesehatan saja karena sesuai dengan peraturan perundangan yang telah dikeluarkan, daerah tingkat dua merupakan pusat desentralisasi. Pengalaman dari berbagai negara menunjukkan bahwa proses desentralisasi tidak akan berjalan dengan mudah. Sebagai sistem atau tatanan yang baru, desentralisasi kesehatan akan memberikan dampak pada berbagai subsistem kesehatan yang ada misalnya, manajemen dan kebijakan obat, rumah sakit, sumber daya manusia dan berbagai isu penting lainnya seperti regulasi, sertifikasi, dan akreditasi.

Berdasarkan wacana publik yang berkembang, memang proses desentralisasi di Indonesia kini agak kebablasan. Paling tidak ada beberapa hal yang mempengaruhi kebablasan proses ini, antara lain gemuknya organisasi perangkat daerah yang menyebabkan inefisiensi, penyediaan pelayanan kesehatan dasar termasuk kesehatan yang belum memadai, dan mandulnya sensitivitas birokrasi sebagai aparat pelayanan publik. Dalam bidang kesehatan, isu perubahan status rumah sakit dari institusi Pendapatan Negara Bukan Pajak menjadi Rumah Sakit Perusahaan. Jawatan juga menjadi permasalaban tersendiri. Selain itu Keppres No. 40/ 2001 tentang Status RSUD menjadi LPTD (Lembaga Pelaksana Teknis Daerah) yang berimplikasi penempatan RSUD sebagai unit usaha atau sumber pendapatan asli daerah. Kondisi ini bisa memaksa rumah sakit bekerja keras memenuhi tagihan setoran' ke pihak pemerintah daerah dan yang dikhawatirkan adalah menurun­nya kualitas pelayanan kesehatan pada masyarakat.

Dalam bidang pembiayaan kesehatan, paling tidak ada tiga permasalahan utama yang dihadapi. Ketiga hal tersebut adalah masalah jumlah atau kecukupan, alokasi atau distribusi, dan pemanfaatan dana kesehatan. Ketiga hal tersebut merupakan syarat dari pembiayaan kesehatan untuk dapat disebut sebagai pembiayaan yang ideal.

1. Sumber Pembiayaan

Era desentralisasi yang mulai dilaksanakan sejak tanggal 1 Januari 2001 berimplikasi pada penyelenggaraan tugas pemerintah daerah yang dibiayai dari dan atas Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. Dalam UU No. 22/1999 Pasal 79 tentang Pemerintahan Daerah, dinyatakan bahwa sumber-sumber pendapatan daerah terdiri atas: Pendapatan Asli Daerah (PAD), dana perimbangan (bagi hasil, pajak, DAU, DAK), pinjaman daerah (berasal dari dalam atau luar negeri), dan lain-lain pendapatan daerah yang sah. Seluruh sumber pendapatan tersebut digunakan sebagai dana pelaksanaan berbagai kegiatan atau program pemerintah daerah yang bersangkutan, termasuk sektor kesehatan.

Adanya proses desentralisasi diharapkan berbagai bidang pembangunan vital yang sebelumnya kurang mendapat perhatian dari pemerintah pusat, selanjutnya mendapat porsi perhatian yang lebih besar lagi. Pada akhirnya fungsi pemerintah sebagai penyedia pelayanan yang berpihak kepada masyarakat menjadi lebih memberikan jaminan yang lebih pasti lagi. Khusus untuk belanja bidang kesehatan, sejak dua puluh tahun yang lalu, porsi belanja kesehatan nasional terhadap belanja total- nasional pemerintah kita rata-rata hanya 1,6 % Baja (Hasbullah Thabrany; jurnal MARSI, vol.13:2000). Hal ini sangatlah kurang dari ketentuan WHO yang menyarankan agar belanja bidang kesehatan minimal-5% dari belanja nasional. Setelah diberlakukannya desentralisasi, ternyata sudah ada beberapa kabupaten dan kodya yang telah mengalokasikan lebih dari 5% anggaran belanja daerah untuk kesehatan.

Sumber pembiayaan kesehatan selain berasal dari anggaran pemerintah yang telah dijelaskan sebelumnya, dapat pula berasal dari masyarakat (out of pocket), perusahaan atau majikan tempat bekerja, asuransi, amal (charity). Namun, selama ini porsi terbesar adalah yang bersumber dari masyarakat (out of pocket), yang mencapai sekitar 75 % dan penggunaannya untuk pembayaran pelayanan kuratif dan tidak terorganisasi sama sekali.

Berdasarkan WHO World Health Report 2001, dinyatakan bahwa total pengeluaran untuk kesehatan di Indonesia sebesar 2,7% yang berasal dan Gross Domestic Product (GDP). Dari angka yang demikian itu 25,5%-nya merupakan pengeluaran yang sumbernya dari pemerintah, sedangkan sisanya yang 74,5% merupakan pengeluaran yang berasal dari masyarakat, berupa out of pocket, asuransi, perusahaan dan sumbangan (charity). Sehingga saat ini perlu adanya mobilisasi anggaran kesehatan secara sistematis.

2. Alokasi Pembiayaan Kesehatan

Pembiayaan kesehatan dapat diartikan sebagai biaya yang dikeluarkan untuk memperbaiki status kesehatan, termasuk kegiatan-kegiatan yang ada dalam sektor kesehatan (Depkes, 2001), yaitu:

a. Pelayanan kesehatan, jasa-jasa, sanitasi lingkungan (air, sanitasi, pengawasan polusi lingkungan, dan lainnya).

b. Rumah sakit, institusi kesejahteraan sosial.

c. Pendidikan, pelatihan, penelitian medis murni.

d. Praktisi-praktisi kesehatan yang mendapat pendidikan formal, penyedia pelayanan kesehatan tradisional, dan sebagainya.

Menurut Gani (1998, dikutip dari Yurisca, 2002) sumber pembiayaan kesehatan 70%-75% berasal dari masyarakat dan 25%-30% dari pemerintah. Pembayaran yang berasal dari masyarakat sebagian besar berasal dari pengeluarait rumah tangga sebagai pembiayaan out of pocket (75%), perusahaan (19%), dan sisanya asuransi (6%). Dari keseluruhan anggaran pemerintah, 75% dana berasal dari pemerintah pusat, yaitu anggaran yang dikeluarkan melalui APBN, Inpres, dan sebagainya. Jadi peranan APBD provinsi dan APBD II kabupaten hanya sekitar 25% anggaran pemerintah.

Dalam pelaksanaan anggaran yang disubsidi oleh pemerintah yang relatif kecil tersebut, ternyata sebagian besar diberikan dalam bentuk subsidi kepada penyelenggaraan pelayanan berupa anggaran rutin (termasuk gaji), anggaran pembangunan, maupun biaya operasional dan biaya pemeliharaan. Alokasi dana kesehatan di negara berkembang masih rendah, hal ini terkait dengan masih kurangnya kesadaran pengambilan keputusan akan pentingnya arti kesehatan. (Mills &Gilson,1990).

Di Indonesia, alur dana dalam era desentralisasi dari pemerintah pusat terbagi atas anggaran rutin dan anggaran pembangunan dengan proporsi 70% dan 30%. Anggaran pembangunan ditujukan untuk berbagai proyek kesehatan.

Azwar (1999, dalam Yurisca, 2002) mengemukakan bahwa pada tahun 1994/1995 alokasi dana kesehatan program pemberantasan dan pencegahan penyakit 2,4% dari total dana. 97,6% dialokasikan untuk pelayanan kesehatan dasar (28,5%), pelayanan. rumah sakit (28,0%), obat (30,3%), dan lain-lain (kesehatan lingkungan, penelitian dan pembangunan, pendukung manajemen dan administrasi, sebanyak 9,2%). Kegagalan pemerintah Indonesia ,menurut Trisnantoro (2001, dalam Yurisca, 2002) dalam pembangunan bidang kesehatan, disebabkan oleh.

a. Kegagalan dalam mencari sumber biaya pelayanan kesehatan.

b. Kegagalan dalam memberikan subsidi secara tepat.

c. Kegagalan dalam mengelola lembaga pembiayaan kesehatan.

Kegagalan tersebut disebabkan oleh masalah keuangan yang menyebabkan kemampuan pemerintah pusat untuk membiayai pembangunan kesehatan menjadi berkurang. Salah satu penyebab menurunnya kemampuan pemerintah adalah krisis ekonomi yang dimulai pertengahan tahun 1997. Krisis ekonomi menghambat kemampuan pemerintah untuk mem­biayai sektor kesehatan.

Dalam upaya mengatasi kegagalan tersebut maka diperlukan kebijaksanaan dalam pembiayaan kesehatan, yaitu dengan mengembangkan sistem pembiayaan secara gotong royong. Tiga (3) cara melakukan mobilisasi dana, yaitu:

a. Upaya meningkatkan pembiayaan pemerintah daerah (APBD).

b. Melakukan penyesuaian tarif pelayanan kesehatan.

c. Mengembangkan JPKM, askes, dan dana sehat.

Dalam menentukan alokasi dana untuk kesehatan, pemerintah harus memperhatikan kebutuhan (need) dan permintaan (demand) masyarakat di daerah masing-masing. Kenyataannya di Indonesia masih banyak penduduk miskin di mana jika dilihat dari demand mereka terhadap pelayanan kesehatan masih rendah, namun jika dilihat need mereka terhadap pelayanan kesehatan sebenarnya tinggi.

3. Pemanfaatan

Secara teori, pembiayaan kesehatan yang baik haruslah tepat manfaat. Artinya dana yang dikeluarkan digunakan sesuai dengan kebutuhan dan mencapai target yang dicanangkan. Atau dengan kata lain dana tersebut dikelola dengan efektif dan efisien.

Menurut Thabrany, dkk. (1999), terdapat perbedaan yang tinggi dalam utilisasi sarana umum antara masyarakat kaya dengan masyarakat miskin. Penduduk 10% terkaya menikniati rawat inap lebih besar dibandingkan dengan penduduk yang miskin.

Tahun anggaran 1979/1980 s/d 2002 menunjukkan bahwa alokasi belanja kesehatan pemerintah pusat secara konsisten selalu sangat rendah. Secara keseluruhan (gabungan belanja rutin dan pembangunan) pemerintah hanya, mengalokasikan rata-rata 1,36% (kisaran 0,84-1,85%) dari total belanja pemerintah untuk membiayai kesehatan. Khusns untuk pengeluaran rutin, pemerintah pusat hanya mengalokasikan rata-rata 0,58% (kisaran 0,14-0,86%) dari total belanja rutin untuk kesehatan. Sedangkan dalam pengeluaran pembangunan pemerintah hanya mengalokasikan rata-rata 2,86% (kisaran 1,34 - 6,86%) dari total belanja pembangunan. Pada kurun empat tahun terakhir terjadi peningkatan proporsi alokasi belanja pembangunan untuk kesehatan, mulai tahun 1998/1999. Peningkatan ini disebabkan besarnya pinjaman luar negeri untuk membiayai Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPSBK) guna membantu penduduk miskin memperoleh pelayanan kesehatan gratis di fasilitas kesehatan pemerintah maupun swasta (Pujianto, 2002).

4. Pembiayaan Kesehatan Provinsi

Tahun anggaran 1994/1995 s.d 2000 menunjukkan bahwa alokasi belanja pembangunan pemerintah provinsi untuk kesehatan sangat rendah. Belanja pembangunan kesehatan rata-rata hanya menghabiskan 2,23% (1,02-3,01%) dari total pendapatan APBD provinsi. Jika dibandingkan dengan total belanja pembangunan, pemerintah provinsi rata-rata mengalokasikan 4,85% (kisaran 1,72 - 9,87%) dari total belanja pembangunannya untuk belanja pembangunan kesehatan. Sedangkan bila dibandingkan dengan PAD, belanja pembangunan kesehatan pemerintah provinsi mencapai rata-rata 15,13% (kisaran 8,97 - 18,10%) dari PAD. Namun, tingginya proporsi belanja pembangunan kesehatan dibandingkan dengan PAD ini lebih disebabkan karena rendahnya nilai PAD, bukan disebabkan besarnya alokasi belanja pembangunan kesehatan itu sendiri. Hal ini .terkait dengan kenyataan bahwa di masa lalu (pra era desentralisasi) belanja kesehatan di daerah sebagian besar (80-90%) bersumber dari pemerintah pusat (Pujianto, 2002).

Ketidakmampuan pemerintah untuk membuat peman­faatan pembiayaan kesehatan menjadi efisien dapat berakibat negatif dalam pembangunan kesehatan. Hal ini salah satunya dapat mengakibatkan masyarakat akan semakin besar menge­luarkan biaya untuk memperoleh fasilitas layanan kesehatan. Padahal, sebelum otonomi daerah saja, sumber pendanaan dari masyarakat untuk memperoleh layanan kesehatan sebesar 75% dari total sumber dana pembiayaan kesehatan non-pemerintah.

Efisiensi pemanfataan dana kesehatan ini akan sangat berkaitan dengan komitmen pemerintah daerah otonom bersangkutan. Memang, sebagian besar daerah masih menganggarkan dana kesehatan di bawah 5%. Namun, jumlah di bawah itu sebenarnya bisa sangat berarti jika dapat dikelola dengan sebaik-baiknya, jauh dari praktik korupsi dan manipulasi. Sehingga jalan yang harus ditempuh adalah komitmen bersama pemerintah pusat dan daerah, serta penegakan supremasi hukum dalam pengawasan terhadap pemanfaatan pembiayaan kesehatan tersebut.

5. Isu yang Harus Diperhatikan

Setelah mengetahui beberapa isu yang terkait dengan pembiayaan kesehatan maka ada beberapa hal yang juga harus diperhatikan terkait dengan upaya mengembangkan pembiayaan kesehatan yang baik dan tepat guna.

a. Besar Anggaran Kesehatan

WHO mensyaratkan besarnya pembiayaan kesehatan sebesar 5% dari PDB. Berdasarkan fakta empiris, belum sepenuhnya daerah otonom di Indonesia memberikan anggaran sesuai dengan standar tersebut. Hal ini merupakan hal yang harus diperjuangkan, agar jumlah anggaran kesehatan di Indonesia dalam era desentralisasi ini tidak mengalami nasib yang sama dengan masa sebelum desentralisasi. Dengan angaran sebesar itu maka pelayanan kesehatan ke masyarakat dapat ditingkatkan. Namun demikian, kita jangan sampai terkecoh dengan besarnya angka di atas kertas. Jumlah sebesar 5% tersebut harus tetap dikritisi. Sesuai dengan pembahasan sebelumnya, angka sebesar 5% tersebut dibagi kembali dalam 2 bagian. Sebesar 70-75% .untuk pembiayaan rutin kesehatan dan sebesar 30-25% untuk proyek. Dari proyek tersebut dibagi lagi untuk preventif dan kuratif, yang pada kenyataannya lebih banyak dianggarkan untuk kuratif. Angka-angka ini yang harus diperhatikan agar jangan sampai salah mengambil keputusan. Besarnya anggaran harus juga disertai dengan alokasi yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan di lapangan.

b. Posisi Bidang Kesehatan

Berbicara mengenai masalah kesehatan tidak dapat lepas dari bidang lain. Upaya kesehatan tidak dapat berjalan begitu saja tanpa adanya dukungan dari berbagai pihak. Perilaku sehat tidak hanya ditentukan oleh pelayanan kesehatan semata, tetapi juga dukungan dari berbagai sektor. Salah satu contoh adalah Medan. Keadaan kesehatan masyarakat kota ini cukup baik. Hal ini karena masalah kesehatan dijadikan sebagai masalah lintas sektor, sehingga seluruh pihak bersama-sama berusaha mewujudkannya. Hal ini membuktikan bahwa upaya pembiayaan kesehatan bukan hanya monopoli bidang kesehatan, namun juga dapat dilakukan oleh bidang lain baik secara langsung maupun tidak.

c. Mobilisasi Pembiayaan

Selama ini sumber utama pembiayaan kesehatan hanya berasal dari out of pocket yang disadari banyak mengandung kelemahan. Padahal ada beberapa hal yang masih dapat dikembangkan dalam upaya memenuhi anggaran pembiayaan tersebut, natara lain:

1) Asuransi

Asuransi merupakan salah satu sumber pembiayaan yang ada. Namun, cakupan peserta asuransi dibanding­kan dengan jumlah penduduk Indonesia tidaklah terlalu besar. Padahal asuransi kesehatan termasuk salah satu upaya aman dalam upaya memperoleh pelayanan kesehatan. Beberapa waktu belakangan gencar diseru­kan pembentukan asuransi sosial nasional. Hal ini merupakan hal yang berarti dalam dunia pembangunan pembiayaan kesehatan. Karena setiap orang akan mendapat jaminan yang sama dalam pelayanan kesehat­an dasarnya dengan subsidi silang di antara anggota masyarakat. Konsep lebih detail dapat dikembangkan antara pemerintah, penyelenggara, dan pemerintah daerah yang bersangkutan terkait dengan pelaksana­annya.

2) Pajak

Sumber penerimaan negara dari pajak masih cukup rendah, walaupun di era sekarang ini gencar digalakkan masalah kewajiban membayar pajak. Untuk dunia kesehatan, ada kemungkinan yang patut untuk dipertimbangkan, yaitu menarik pajak penjualan komoditi tertentu dengan earmarket untuk kesehatan. Misalnya pada minuman keras dan rokok. Hal ini bisa dilaksanakan dengan alasan kedua barang tesebut memberikan dampak buruk yang nyata bagi kesehatan. Sehingga sudah sewajarnya memberikan kompensasi dari produksi dan pemasarannya di masyarakat.

3) Community Financing

Community financing merupakan dana yang dikumpulkan dari masyarakat untuk dimanfaatkan guna kepentingan masyarakat tersebut. Di beberapa daerah dikenal dengan nama dana sehat. Intinya adalah masyarakat mengelola dan memanfaatkan dana yang berasal dari mereka dan untuk mereka.

d. Standar Pelayanan Minimal

Hal yang tidak boleh dilupakan dalam masalah pembiayaan di era desentralisasi adalah standar pelayanan minimal untuk masyarakat. Hal ini menjadi penting agar antar­daerah tidak saling berbeda fungsi pelayanan yang diberikan pada masyarakat, termasuk di dalamnya akan sangat terkait dengan masalah pembiayaan baik langsung maupun tidak langsung. Sehingga tidak ada ketimpangan yang berarti antara satu daerah dengan daerah yang lain. Hal ini akan berdampak pada terciptanya equity pembiayaan kesehatan di masyarakat Indonesia.







Ditulis Oleh : ika putriey Hari: 05.03 Kategori:

2 komentar:

masyrifahjazm mengatakan...

terimakasih atas postingannya :D
kebetulan ada tugas tentang perbedaan pemasaran sosial dan pemasaran komersial.

saya kesmasy universitas di surabaya. salam kenal :)

Sonson Somantri mengatakan...

terimakasih atas resumenya haturnuhun sanget....
saya lagi nyusun skripsi dan ini membantu banget